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浅析新形势下我国保险欺诈现状和对策

1 概述

2014年5月，中国保险行业协会发布了2003年以来十起反保险欺诈典型案例，并宣布将于9月份成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。据中保协消息，随着我国保险业的发展，保险欺诈案件呈逐年上升之势，保险欺诈呈现团伙化、专业化和职业化等特征，反欺诈形势日益严峻。[1]

信息不对称、利益驱使、道德风险等诸多因素，导致保险欺诈不可能根绝。但是大面积的保险欺诈将会使保险人蒙受不必要的经济损失；保险人为了维持利润进一步提高保费，从而将保险成本转嫁给优质客户；从而将使一些优质客户流失或者加入保险欺诈中，最终将不利于保险行业的健康发展。

因此，我国保险监管部门和各保险公司，采取了一系列措施以有效控制保险欺诈的发生。政府通过出台了相关法律法规，或者政策文件，以期有效规范行业市场。各保险公司通过对工作人员进行专业培训、建立反欺诈数据库等多种方式，以有效识别欺诈，及早阻止损失，但仍不能有效杜绝。据保守统计，2013年全国发生车险欺诈案就有2375起，涉案金额达到1.37亿元。

我国保险欺诈到底面临着怎样严峻的形势？为什么保险欺诈难以杜绝？新时期如何有效的防范保险欺诈？本文一一分析之。

2 我国保险欺诈的现状

近年来，我国保险欺诈活动频繁。据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。[2]

保险欺诈涉案金额占保险市场金额的比例高，对保险市场影响深远。

2014年5月，据中保协工作人员表示，近年来我国保险欺诈案件呈逐年上升趋势，跨境案例增多。在保险中车险欺诈占比最高，约占50%至70%。在寿险中，高额意外险是重点领域。[3]在国际上，保险诈骗金额约占赔付总额的10%～30%。某些险种的欺诈金额占比甚至高达50%。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。

一直以来，我国重视对保险欺诈的法制规范，随着目前形势的严峻有加强之势。对于保险活动的规范，除了《保险法》、《刑法》、《民法通则》、《合同法》、《证券法》、《保险公司管理规定》、《道路交通安全法》及其实施条例、《交强险条例》、《关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》等一系列相关文件，近年来也根据形势，推出了一系列相关规定或解释。

如：2012年提出《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》、《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》、《关于进一步规范保险中介市场准入的通知》、《关于建立分类监管评价结果通报制度的通知》、《关于加强和改进保险机构投资管理能力建设的有关事项通知》。

近年来，由于众安在线等互联网保险的兴起，《关于规范人身保险公司经营互联网保险有关问题的通知》也提上议事日程。

除此之外，监管拟突破行业界限，出台更高层面规范性文件，全面涵盖人身险、财产险和中介领域的互联网保险业务。

另外，针对当前严峻的保险欺诈情况，保监会在多种场合表示，将严厉打击车险领域欺诈行为，探索建立行业内黑名单共享制度。

3 保险欺诈存在的原因分析

保险欺诈为何难以杜绝？这说明它有存在的“合理性”。了解存在的缘由，才能从根本上采取相应的措施加以防范。

保险欺诈存在的原因，归结起来有以下几种：

3.1 主体本身的问题

保险主体有投保人、保险人和被保险人，由于之间的信息不对称，所以存在道德风险，这为欺诈提供了可能。投保人有可能会隐瞒标的真实信息；保险人因为更专业，所以可能在保险条款和宣传中暗藏玄机；被保险人则有可能为了获得更多的理赔费尽心机。在市场交易和合同关

系中，这种信息不对称普遍存在，所以欺诈也普遍存在。

主体多元化也是保险欺诈的一个因素。由于保险分成产险和人身险，人身险包括寿险、健康险、人身意外伤害险等，而产险有包括企业财产险、工程险、责任险、货运险、保证险、船舶险、家财险等险种。险种的多样化，参与主体就变得复杂，尤其是每一个险种有着巨大的市场受众，从而让风险变得很不好控制。比如车险，目前中国的汽车保有量超过1.37亿，每辆车肯定都买了保险，这么多的车主道德分数是否都合格？保险公司有没有不诚信？这些都很难说清楚。

最后，人性中的逐利与贪婪，是保险欺诈的根本所在。这里的人，可能是投保人、被保险人、保险公司经营者，也可能是汽车修理人员、医院，抑或汽车理赔人员。但对金钱的贪婪是每个人都有的劣根性，只要条件允许，就会付诸行动。所以保险欺诈屡禁不止。

3.2 保险的特性射幸性

除了保险主体的因素，保险合同的射幸性也是促成保险欺诈的一个因素。如果保险期间没有出险，被保险人会觉得自己的保费“白交了”，因此他会考虑减少保费，或者得到理赔。这样就会导致一些人机会性欺诈、夸大损失，或者无中生有“制造出险”，甚至职业性欺诈。

3.3 管理问题

管理问题也是其中的一个很重要的因素。其中包括以下：

保险公司方面，对保险中的核保、核赔过程不严谨，导致没有有效识别保险欺诈。核保不严这种情况，在保险粗放增长阶段很常见，但是这让欺诈横行其道。另外，由于公司对欺诈的识别建设不够，加之保险欺诈识别成果行业不共享，将使欺诈不能有效识别，即使识别出来，悲剧可能会在另外的保险公司上演。对业务人员的培训不够也是一个因素。由于保险行业的快速发展，部分查勘理赔人员对保险欺诈缺乏经验，不能有效识别；另一方面业务人员的职业道德约束不够，保险欺诈有可能是“内鬼”所为。

行业规范也有待加强，其中最重要的是对保险欺诈的惩罚。目前虽然有《刑法》、《保险法》等相关法律法规加以约束，但是对欺诈的惩罚较轻，欺诈成本低，使得有些人愿意铤而走险。