2011ICG清除试验的临床意义陈成伟

吲哚菁绿（ICG）的发展史
• 50年临床应用经验 • 经验医学向循证医学发展
美国broker公司 合成并应用于肝 脏储备功能评估
我国临床应用和 相关研究
脉搏色素密度法 （ICG-PDD法）
微创简便
1956年
80年代末
至今
ICG清除试验多方面评估肝功能
细胞完整性
细胞处理功能
排泄功能
胆道通畅
评估有效肝功能总和
800
15
600
10 术前
术后1天 术后3天 术后1周 术后2周 术后1月
400
术前
术后1天 术后3天 术后1周 术后2周
术后1月
ICG R15 <20%(n=22)
ICG R15 20-25%(n=9)
TBiL
ICG R15 >25%(n=9)
ICG R15 <20%(n=22)
ICG R15 20-25%(n=9)
肝损伤预后判断 2
急性肝衰竭
n = 25
出现急性肝衰竭的第1天，ICG R15>38.9%（K低于0.063/min）的患
者将预示着死亡，需要考虑进行肝移植（AUC＝0.90）
Sensitivity and specificity of plasma disappearance rate of indocyanine green as a prognostic indicator in acute liver failure. BMC Gastroenterology. 2009, 9 (91).
肝损伤预后判断 1
ICG R15优于常规生化指标
谷丙转氨酶 AUC为 0.48， P =0.084 胆红素 AUC为 0.43， P =0.412 ICG R15 AUC为 0.81， P =0.006
当ICG R15高于30.1%时，对于预后的判断，敏感 性为81%，特异性为70%。
Prospective assessment of hepatic function and mechanisms of dysfunction in the critically ill. Shock. 2009, Vol. 32 (4).
ICG清除试验指导肝癌介入治疗
ICG R15 对介入治疗的指导作用
治疗前肝损伤 介入治疗后肝损伤程度
ICG R15
程度
或安全性
≤10 %
正常
轻
10 %～20 %
轻度
基本安全
20 %～30 %
中度
重/较差
> 30 %
重度
重
ChildA级，ICG R15<20％的患者，通常适合做大剂量碘油栓塞化疗（20-40mL）
ICG清除试验指导射频消融
88例肝癌患者（直径≦20 mm为61例，＞ 20 mm为 27例) 射频消融治疗表明： • 年龄（<70岁）和ICG R15值（<15%）对于判断 患者射频消融治疗预后具有显著性意义 • 肿瘤的个数（n=1）直接和能否治愈相关
Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 597-604.
规避手术风险，减少术后并发症 4. 内科：主要用于早期肝功能损害的评估，重症患者预后判断，
ICG PTA CRP ALT
TBil
A AST
n=48
AST: 谷草转氨酶; ALT: 谷丙转氨酶; Cholinesterase: 胆碱酯酶; Prothrombin ratio: 凝血酶原比 率; C-reactive protein: C反应蛋白; Albumin:白蛋白; bilirubin: 胆红素; PDR ICG: ICG K
ICG R15值10.5% 是判断 供肝者是否合适
的阈值 ＜10.5% 适合 ＞10.5% 不适合
Wesslau C, Transplantology, 1994
肝移植2 ICG对活体肝移植的预后评估
P<0.0001 n＝30
存活组24例 死亡组6例
活体肝移植后24小时，ICG R15临界值是6.7%(K为0.18/min）， 低于此值预后良好，2年存活率为100％ 高于此值肝功能障碍发生率高
Samir G. Sakka, Konrad Reinhart, Andreas Meier-Hellmann. Prognostic Value of the Indocyanine Green Plasma Disappearance Rate in 来自百度文库ritically Ill Patients[J]. Chest, 2002 (122): 1715-1720.
ICG在ICU临床应用 2 败血性休克
40例ICU 的败血性休克患者 ICG R15＜9%者，83％存活，＞30%者，80％死亡
Prognostic value of indocyanine green elimination assessed with LiMON in septic patients. J Crit Care, 2009, 24 (3): 329-34
ICG-PDD法原理
用脉搏光度法(用组织中动脉血造成的组织透射光 的搏动，以光谱分析技术测量血中两种色素的浓 度比)进行色素密度测定，即PDD法 对注入体内的吲哚菁绿（ICG）浓度 进行实时分析，快速定量检测肝功能 潜力状况
ICG-PDD法的优点
• 微创：无创红外探头，除ICG静脉注射外无其它创伤 • 快捷：6分钟左右获得所有检测指标 • 简便：操作简便，可床边检测 • 实时：动态记录ICG浓度变化，实时测定肝功能潜况 • 准确：量化反映肝功能状况，结果和操作者无关
大剂量碘油肝动脉栓塞化疗治疗巨块型肝癌中华肿瘤杂志，2001 ，3 ：23 （2 ）， 陈成伟，靛青氯清除试验在肝细胞癌介入治疗中的价值，中华消化杂志，1996，11：16. High-dose Iodized Oil Transcatheter Arterial Chemoembolization For Patients with Large Hepatocellular Carcinoma. World J Gastroenterol 2002,8(1):74-78
14[C] 咪达 红霉素 唑啉
14[C] 乙酰胺甲氧基苯
ICG清除试验原理
ICG即吲哚菁绿，为三碳菁无毒化合物 FDA唯一批准的菁染料药 IV即与血中蛋白结合，随循环迅速分布于全身 高效、全部选择性被肝细胞摄取，以游离形式由肝细胞分泌至 胆汁排泄快，静注后2～3分钟达动态平衡, 20分钟约有97％从血中排出，不参与体内化学反应，无肠肝循 环、无淋巴逆流、不从肾等其它肝外脏器排泄 日本光电研发的DDG-3300K采用PDD法 原理为用血液两个不同吸光物质的不同波长照射组织获得透过 光脉冲，求出这两个吸光物质的浓度比，这称为脉搏分光光度测定法
30
38.9
51.1
60
肝功能损伤
3个月内80%死亡
ICG在ICU临床应用 1 肝功能的预后判断
P <0.0001
P <0.0001
n=336重症患者（n=166为败血病，n=43为AIDS, n=45为重度脑创伤，n=28为出血性休克，n=54为颅内出血）
1996-2000，ICU的336重症患者：存活者的ICG R15远低于死亡者。 ICG R15值低于9%者，约80％存活，而ICG R15值高于30%者，约80％死亡
小结
小于9%，80% 以上存活
大于30%，80% 以上死亡
120小时内无法低 于47%将死亡
ICG R15(%)
10
9
30
40 47
预后差，基本 100%死亡
总结
1. 70年代日本，欧美和我国香港已将ICG列为临床常规检查项目 2. ICG是目前国际上公认的评估肝功能比较准确，简便，可靠的方
法，尤生化检查正常时，ICG 试验可能先出现异常 3. 外科：主要用于术前肝储备功能的评估，协助确立最佳方案，
动态评估药物疗效 调整治疗方案
抗病毒治疗丙肝患者 应答组，ICG好转，并逐渐接近正常 无应答组，ICG无变化，提示临床医生需 要尝试其它的治疗方案
World J Gastroenterol 2005;11(35):5521-5524
小结
正常<10%
慎重肝切术
急性肝衰竭 考虑肝移植
严重并发症
10 14.7 20 ICG R15(%)
ICG清除试验 --临床意义
上海南京军区肝病中心
陈成伟
肝功能评估方法
肝功能评估
静态检验
动态检验
分泌物 胆汁淤结 肝细胞完整性 合成 半减期清除率 排出能力
代谢形势
胆红素 AP
ASAT
白蛋白
吲哚菁绿 （ICG）
半乳糖
14CO2 呼出
血清蛋白
γ-GT
ALAT
血凝固 因子V 和Ⅶ
咖啡因
14[C] 利多 氨基比林 卡因
.Acute liver injury and biomarkers: a biological lesson from indocyanine green. Shock. 2009, Vol. 32 (3).
Indocyanine green elimination but not bilirubin indicates improvement of graft function during MARS therapy[J]. Clin Transplant, 2007 (21): 689–695.
ALT
ICG R15 >25%(n=9)
ICG R15＜20%，病肝体积尚好者，可实施联合术
ICG R15＞25%，病肝明显缩小者，不宜施行联合术
黎一鸣，2000
内科的临床应用
1. 更早发现肝功能的异常 警示肝功能损伤或隐匿性肝脏疾病
2.更准确评估肝功能变化 判断患者预后（存活率） 便于临床制定下一步治疗方案
摘除术
非手术
正常
10%-19%
20%-29%
30%-39%
≥40%
切除3区域， 切除1区域，
切除右叶
切除左叶
切除亚区域
部分切除
J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005
摘除术
肝移植1 ICG R15值10.5%是判断供肝是否合适界值
R ＝e （n = 41）
15
-15K
3.评估临床疗效和用药安全性的标准
、、
肝功能损伤的监测1 ICG R15优于胆红素和PT
n=19
ICG R15＞14.7%（K < 0.128/min）预示早期肝损出现，特异性/敏感性均达80%， 优于常规生化指标。常规肝功能检查正常，而ＩＣＧ清除试验出现异常，提醒医生
对疾病的早期诊疗
Prospective assessment of hepatic function and mechanisms of dysfunction in the critically ill. Shock. 2009, Vol. 32 (4).
LIVER TRANSPLANTATION 12:605-613, 2006
门脉高压1 ICG R15指导手术方案
Umol/L
40
ICG R15不同的三组患者胆红素术前、术后变化
nmol·s－1·L－1
1600
ICG R15不同的三组患者ALT术前、术后变化
35
1400
30
1200
25
1000
20
外科的临床应用
1. 伴肝损手术患者术前肝评估，指导 治疗方案制定
肝切除 肝移植 门脉高压手术
2. 患者的预后评估
肝切除1
东京大学幕内（Makuuchi）法则
腹水
无或可控制
不可控制
血清总胆红素水平
正常 1.1-1.5（mg/dl） 1.6-1.9(mg/dl)
≥2.0(mg/dl)
ICGR15
部分切除
12名败血性休克（24h-120h） ICG R15 ＜47%者存活，死亡者ICG R15均＞47%
Shinnichi Kimura, Tomoki Yoshioka, Masanori Shibuya, et al. Indocyanine green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates with survival[J]. Crit Care Med, 2001, 29 (6) : 1159-1163.
GLDH
磺溴酞钠
AP，碱性磷酸酶；r-GT, 谷氨酰基转移酶；ASAT，天冬氨酸
转氨酶；ALAT，丙氨酸转氨酶；GLDH，谷氨酸脱氢酶 Samir G. Sakka. Assessing liver function. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:207–214