急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林
ards的诊断标准
ards的诊断标准ARDS的诊断标准。
ARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是一种严重的肺部疾病，常常发生在严重创伤、感染或其他病理状态下。
ARDS的诊断对于及时治疗和预后具有重要意义。
本文将介绍ARDS的诊断标准，以帮助临床医生更好地识别和治疗这一疾病。
1. 临床表现。
ARDS的临床表现包括进行性呼吸窘迫、低氧血症，以及肺浸润性影像学改变。
患者可能表现为呼吸急促、气促、发绀等症状。
临床医生需要密切观察患者的症状变化，并及时进行相应的检查和评估。
2. 血气分析。
血气分析是诊断ARDS的重要手段之一。
患者通常表现为低氧血症，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）比值≤300mmHg。
此外，二氧化碳潴留也常常伴随着低氧血症，因此动脉血二氧化碳分压（PaCO2）也需要进行监测。
3. 影像学检查。
肺部影像学检查是诊断ARDS的重要手段之一。
X线胸片或CT检查可以显示肺部浸润性病变，如斑片状、磨玻璃影、肺实变等。
这些影像学改变对于诊断和评估ARDS具有重要意义。
4. 排除其他原因。
诊断ARDS时，需要排除其他引起呼吸窘迫和低氧血症的疾病，如心源性肺水肿、肺栓塞、肺炎等。
临床医生需要进行全面的病史询问、体格检查和相关检查，以排除其他病因。
5. 病因识别。
识别ARDS的病因对于指导治疗和预后评估至关重要。
ARDS的常见病因包括直接肺部损伤（如吸入性损伤、肺部感染等）和间接性肺部损伤（如脓毒症、休克、创伤等）。
对于患者的病因识别需要进行详细的病史询问和相关检查。
6. 诊断标准。
根据美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的共识，诊断ARDS需要符合以下标准，急性起病；低氧血症（PaO2/FiO2≤300mmHg）；肺部浸润性影像学改变；排除心源性肺水肿和其他原因引起的呼吸窘迫。
综上所述，诊断ARDS需要综合临床表现、血气分析、影像学检查、病因识别和诊断标准等方面的信息。
临床医生应当密切关注患者的症状变化和检查结果，及时进行诊断和治疗，以提高患者的预后和生存率。
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。
这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。
机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。
一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。
1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。
临床操作简便，使用广泛。
2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。
一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。
依照2012年新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201～300mmHg （PaO2/FIO2= 201～300mmHg）；中度缺氧者（PaO2/FIO2=101～200mmHg）则为中度ARDS患者，重度缺氧者（PaO2/FIO2≤100mmHg）为重度ARDS患者。
全身和局部的炎症反应是ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。
长期以来，大量的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应，预防和治疗ARDS。
早期的3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用，结果糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。
持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。
糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积。
从而有可能对晚期ARDS有保护作用。
小样本RCT试验显示，对于治疗1周后未好转的ARDS患者。
糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组。
然而，最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS（患病7～24天）的治疗效应，结果显示糖皮质激素治疗［甲泼尼龙2mg/（kg·d），分4次静脉滴注，14天后减量］并不降低60天病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。
进一步亚组分析显示，ARDS发病>14天应用糖皮质激素会明显增加病死率。
可见，对于晚期ARDS 患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。
【适应证】糖皮质激素在ARDS中的应用存在争议。
呼吸窘迫综合征诊断标准
呼吸窘迫综合征诊断标准
呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的急性肺损伤，其诊断标准对于及时识别和治疗患者至关重要。
根据2012年的柏林定义，呼吸窘迫综合征的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 急性起病，患者的症状发生在临床上明显的急性事件之后，通常是在48小时内。
2. 低氧血症，动脉氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）≤300mmHg，且呼气末正压（PEEP）≥5cmH2O。
3. 双肺浸润，胸部X线或CT检查显示双肺浸润影，排除心源性肺水肿。
4. 肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2），在大气压下，呼吸窘迫综合征患者的A-aDO2＞63mmHg。
5. 临床原因，排除左心衰竭和液体过负荷等引起的急性肺水肿。
除了以上标准外，还需要排除其他可能引起类似临床表现的疾病，如急性肺栓塞、肺不张和肺部感染等。
在临床实践中，呼吸窘迫综合征的诊断往往需要综合患者的临床表现、影像学检查和实验室检查等多方面的信息。
除了上述的诊断标准外，临床医生还需要密切观察患者的呼吸频率、心率、血压、意识状态等情况，以及进行动脉血气分析、血常规、炎症标志物检测等实验室检查。
此外，还需要密切关注患者的病史、暴露史和既往疾病史等信息。
总的来说，呼吸窘迫综合征的诊断需要全面、综合地考虑患者的临床表现、影像学检查和实验室检查等多方面信息，严格遵循柏林定义的诊断标准，并排除其他可能引起类似临床表现的疾病。
只有准确诊断呼吸窘迫综合征，才能及时采取有效的治疗措施，降低患者的病死率，提高患者的生存质量。
急性呼吸窘迫综合征(共30张PPT)
“肺保护性通气策略”
（是针对大潮气量、高气道平台压 引起的肺及肺外损伤而制定的）
核心： 限制通气时的潮气量
TV 6-8ml/kg（气道峰压﹤40cmH2O） 限制气道平台压
“挽救性治疗”（rescue therapies）和预后判定。
真理的反复性和无限性
摘自哲学认识论原理
认识具有反复性，由于受主客观条件的限制，人类追求真理的 过程不是一帆风顺的，这就决定了人们对一个事物的正确认识往 往要经过从实践到认识，再从认识到实践的多次反复才能完成。 认识具有无限性，认识的对象是无限变化着的物质世界，作为认 识的主体的人类是世代延续的，作为认识基础的社会实践是不断 发展的，因此，人类的认识是无限的。
病程演变
致病因素
全身炎症反应过度
SIRS (自噬)
CARS
全身炎症反应失平衡
肺最易、最早损伤
ARDS
肺以外器官
功能障碍
MODS
代偿性抗炎反应综症 （compensatory
anti-inflammatory response syndrome CARS）
基础研究成热点
在炎症反应期间，促炎介质和抗炎介质处于平衡与失衡的动态变化之中。 通过对炎症反应中细胞因子、炎性介质、信号传递等的深入研究，探讨促
新版本没有解决的问题 新版本在你领域的适用性 开展对新版本没有解决的问题的观察和研究
若是诊断标准还应了解目前治疗进展。
真理的条件性和具体性
摘自哲学认识论原理
原理内容 真理是人们对客观事物及其规律的正确反映，但真理是具体的有条件的。任何
真理都有自己适用的条件和范围，任何真理都是相对于特定的过程来说的，都是主
则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿 。
《ARDS柏林定义》
整理课件
发展
• Acute Respiratory Distress Syndrome 急性呼吸窘迫综合征
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主要内容
• 旧概念 • 病因 • 临床表现 • 柏林新的ARDS定义 • 新旧之间区别与联系
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整理课件
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AECC 定义的局限性 及柏林修正方法
AECC定义 AECC局限性 柏林定义修正
氧合
PaO2/FiO2≤ 由于PEEP和/或 各亚型中考虑最
300mmHg FiO2的影响， 小的PEEP
（无论
PaO2/FiO2常与 在重度ARDS患
PEEP） 实际不一致[5] 者中，FiO2的影
响较小
胸部影像学 胸片示双侧 在不同观察者之 明确胸片标准，
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2OC 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
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AECC定义局限性及修正 柏林定义
Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533."
• 因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有 已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症 状，且起病一般在1周内
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胸部影像学：
• 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表 现为ARDS的定义标准
• 但也明确指出该现象必须经CT验证 • 广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病理生理诊断与诊治 PPT
七、诊断
2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理 生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准（草案）
柏林标准
ARDS按严重程度（氧合情况）分为三个不同的类型： 轻度 中度 重度
这样分度的好处是: 可更好地预测机械通气时间和ARDS 病死率, 并为选择治疗ARDS 的某些新方法, 如俯卧位、高频振荡通气 ( HFO) 、体外二氧化碳去除( ECCO2R) 、体外膜氧合( ECMO) 及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考。
但在临床实践中发现，许多医师误认为ALI是ARDS发生 前较轻的阶段，误认为ALI的氧合状况应该是200mmHg<Pa02 ／Fi02<300mmHg，认为Pa02／Fi02<200mmHg的患者是ARDS， 不是ALI，这就从根本上犯了概念性错误。其实根据AECCARDS定义本意，对于其他3条标准均符合，氧合状况 200mmHg<PaO2／FiO<300mmHg的患者是ALI，不是ARDS； PaO2／FiO2<200mmHg的患儿既是ALI又是ARDS。为了避免类 似错误再度发生，柏林ARDS定义干脆取消ALI诊断，将ARDS 的氧合状况扩大到与原先ALl的氧合状况完全相等。并将 ARDS分为轻度、中度、重度ARDS，这样既避免了发生概念 性错误，又保证与1994年AECC标准具有连贯性。
ARDS（adult→acute）：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它项目 均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。
AECC诊断标准的局限
2005年Delphi标准
1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 2.急性起病：发病时间<72小时 3.低氧血症： P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O 4.胸部影像学异常：双肺浸润影> 2个区间 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
ards柏林诊断标准及分级
ARDS即急性呼吸窘迫综合征，ARDS柏林定义是指2012年发表在《美国医学会杂志》的关于ARDS的新定义，具体的定义和诊断标准如下。
一、定义：
1、发病时机：已知临床诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后1周内发病；
2、胸部影像学检查：通过胸片或CT扫描，可观察到双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释；
3、肺水肿来源：无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，则需要客观评估(如心脏超声检查)排除静水压升高的肺水肿。
二、诊断标准：柏林定义依据患者的不同氧合情况，将病情分为轻、中和重度。
1、轻度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；
2、中度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；
3、重度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，PaO2/FiO2≤100mmHq。
CPAP即持续气道正压，PEEP即呼气末正压，如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2 X(大气压/760)]。
姚-ARDS-2012柏林
胸片： 阅片者（临床医师， 放射医师）对浸润 性病变的理解 可能 不一致
PAWP： 典型的ARDS患者 可因胸膜压高或快 速的液体复苏而使 PAWP增加
ARDS损伤程度定量
ARDS的定义自1967年以后一直在进行不断演 变，目前临床公认的诊断标准为1994年欧美联 席会议诊断标准(AECC)2005年Delphi标准， 另外还包括1988年Murray肺损伤评分标准和 2005年的Delphi标准，2011年欧美呼吸与危 重症领域专家在柏林提出了新的ARDS诊断标 准，即柏林标准。
近义及曾用名
湿肺 休克肺 伤后肺 呼吸器肺 灌注肺 泵肺 氧中毒肺
充血性肺不张 出血性肺不张 出血性肺综合 征 Melrose肺 Danang肺 低血流肺综合 征 白肺综合征
进行性肺僵硬 成人呼吸窘迫 进行性呼吸窘 综合征 迫 低氧性过度换 外伤后肺不张 外伤后肺功能 气 不全
肺挫伤
呼吸功能不全 进行性肺功能 空气栓塞综合 肺微栓子栓塞 综合征 不全 征 综合征 脂肪栓塞综合 征
肺顺应性
肺顺应性=肺容积的变化（ΔV）/跨肺压的变化 （ΔP） 粗测=实际潮气量/平台压 当肺充血，肺组织纤维化或肺表面活性物质减 少时，肺的弹性阻力增加，顺应性降低，患者 表现为吸气困难 当肺气肿，肺弹性成分大量破坏，肺回缩阻力 减少，弹性阻力减少，顺应性增大，患者表现 为呼气困难。
Step 2a：肺复张和/或使用高呼气末正压
Step 3：评估氧合、肺顺应性、死腔变化
＞30cmH2O
Step 2b：俯卧位或使用高频震荡通气
无效→Step 4
Step 3：评估氧合、肺顺应性、死腔变化
Step 4：吸入NO
评估氧合、肺顺应性、死腔变化
ards氧合指数诊断标准
ards氧合指数诊断标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，其诊断标准通常采用以下标准之一：
1. Berlin标准（2012年修订版）：
-有明确的发病原（例如感染、创伤等）。
-在48小时内出现急性起病。
-放射学检查显示双肺实变或斑片状浸润。
-排除心源性肺水肿。
-氧合指数（PaO2/FiO2）小于或等于300mmHg（当使用呼吸机时）。
-正压通气（PEEP）水平大于或等于5 cm H2O。
2. 美国胸科医师学会/欧洲胸肺学会（ATS/ERS）标准（1994年）：
-有明确的发病原。
-在1周内出现急性起病。
-放射学检查显示双肺实变。
-氧合指数（PaO2/FiO2）小于或等于200mmHg（当使用呼吸机时）。
这些标准是用于诊断ARDS的常见指南，但临床医生可能会根据患者的具体情况进行综合评估和诊断。
重要的是，在评估和诊断过程中，结合临床症状、体征、影像学和实验室检查结果进行综合判断。
请注意，这里提供的信息仅供参考，请咨询专业医生获取确切的诊断和建议。
2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义
2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义∙发布日期：2012-05-21∙英文标题：Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin Definition∙制定者：急性呼吸窘迫综合征定义专家组(The ARDS Definition Task Force)∙出处：JAMA. 2012;307(23):2526-2533∙指南下载：ARDS：柏林新定义在美国胸科学会国际会议上提出的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义根据轻度、中度和重度缺氧来分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，幸存者接受机械通气的时间也越长。
轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。
该研究已于5月21日在线发表在《JAMA》上。
加拿大多伦多大学重症医学系主任Niall D. Ferguson博士和多伦多大学医学教授兼桑尼布鲁克健康科学中心创伤/急重症项目负责人Gordon D. Rubenfeld博士报告称，新定义是根据国际专家小组的共识意见拟定的，并且通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证。
欧洲急危重症医学学会于2011年在德国柏林组建了一个专家小组来拟定ARDS新定义，希望在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。
自AECC定义被广泛采纳以来，出现了一些关于信度和效度的问题。
美国胸科学会和重症医学学会也对2011年的这次共识行动表示支持。
依照新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201~300 mmHg (PaO2/FIO2= 201~300 mmHg)；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200 mmHg)则为中度ARDS患者，重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100 mmHg)为重度ARDS患者。
ARDS2012诊断标准
Trauma
SARS
ARDS概念的转变
1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
时 间
首先看看对起病时间的界定。 我们发现，ARDS的常见危险因素出现后，在 一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于 100%，也就是说可以将1W以内作为ARDS的 诊断时间点。
胸部影像学改变
1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的 附加标准
AECC诊断标准的局限
AECC定义 时间 急性起病 AECC局限性 柏林定义修正 缺乏“急性”定义 指定的急性时
4
限
ALI分类
PaO2/FiO2
当PaO2/FiO2=201 通过严重程度
<300mmHg
-300时，容易混淆 分为3个不同的
AIL和ARDS 亚型，并去除 ALI
AECC诊断标准的局限
Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85–90
AECC诊断标准的局限
AECC定义 PAWP 测量 PAWP≤18m AECC局限性 高PAWP与ARDS可 能同时存在 柏林定义修正 去除PAWP； 定义为非流体静力型肺
急性呼吸窘迫综合征的全球新定义
急性呼吸窘迫综合征的全球新定义自 2012 年急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)柏林定义以来，多项进展支持了扩展定义的需要，包括使用经鼻高流量氧疗(HFNO)、扩大使用脉搏血氧计代替动脉血气、使用超声进行胸部成像，以及在资源有限的环境中应用的必要性。
32名重症监护ARDS专家召开了共识会议，获取了几个重症监护学会成员的意见，并制定了ARDS全球新定义。
急性呼吸窘迫综合征是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。
它于1967年首次被描述。
1988年，一个更明确的临床定义量化了生理性呼吸损伤的严重程度(肺损伤评分)。
从那时起，ARDS的临床定义进行了多次修订，首先是1992年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会(ESICM)召集的美欧共识会议(AECC) ，随后是2012年由ESICM在柏林召集的ARDS定义工作组。
对定义的每次修订都是为了提供一个定义，该定义能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究。
尽管ARDS柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。
具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求。
自柏林定义发表以来的十年中，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。
首先，用于评估ARDS氧合标准的无创脉搏血氧测定方法已在观察性研究和临床试验中得到验证和应用。
其次，在2015年FLORALI 试验发表后，经鼻高流量氧疗(HFNO)用于治疗严重低氧性呼吸衰竭的情况有所增加，并在COVID-19大流行期间得到广泛使用。
采用HFNO治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合柏林定义，该定义要求使用有创或无创机械通气，呼气末正压（PEEP)至少为5cm H2O。
第三，柏林定义在资源有限的情况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可用的。
由于有这些限制，在资源有限的情况下的基加利修订诞生了，然而基加利修订并没有正式纳入目前的ARDS定义。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林标准
氧合指数
轻度
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg withPEEP or CAPA≥5cmH2O
中度
100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥5cmH2O
重度
PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP ≥ 5cmH2O
误解201-300mmHg为ALI
氧合指数
PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平
不同的PEEP及FiO2，
PaO2/FiO2也不同
胸片
双肺弥漫性浸润
缺乏客观评价指标
PAWP
PAWP≤18mmHg,无左心房高压
ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性
危险因素
无
未考虑
The AECC definition-limitatioins and methods to address these in the Berlin definition
AECC definition
AECC limitations
Addressed in Berlin defintion
timing
Acute onset
No definition of acute
ALI category
All patients with PaO2/FiO2<300mmHg
Misinterpreted as PaO2/FiO2=201-300,leading to confusing ALI/ARDS term
是否有更科学的分类
氧合指数
PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林
重症医学科 佟岩
概述
第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大 片肺不张
第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺
越南战争
1961-1975 休克肺
概述
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义 • 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。 • 有些病人在应用PEEP后有改善。 • 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成
急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血）
引起ARDS的危险因素
AECC—ARDS
• 直接损伤的危险因素
• 1、吸入 • 2、弥漫性的肺感染 • 3、溺水 • 4、毒性气体的吸入 • 5、肺挫裂伤
• 间接损伤的危险因素
• 1、毒血症综合征 • 2、重症的胸部外的创伤 • 3、大量的输液 • 4、体外循环
ARDS的治疗
任务艰巨，但有进步
ARDS治疗
常规治疗
研究进展
• 抗感染治疗 • 液体管理 • 改善血流动力学 • 呼吸支持 • 营养支持
• 抗炎治疗 • 纠正肺泡液体转运障碍 • 改善血流动力学 • 新型呼吸支持
• 非常规呼吸支持和防治肺 损伤
• 中医药 • 全氟化物和表面活性物质
ARDS保护性肺通气策略
其它方法
用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺 血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和 炎症或基因标志物等
然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、 在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、 或特异性，尚无法作为ARDS定义标准
柏林ARDS诊断标准制定原则
可行性：指急诊医师能依靠常规 的诊断性检查和/或临床资料在尽
ards柏林诊断标准
ards柏林诊断标准ARDS柏林诊断标准。
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种危及生命的急性肺部疾病，其发病率和死亡率较高。
为了更好地诊断和治疗ARDS，柏林诊断标准被广泛应用于临床实践中。
本文将对ARDS柏林诊断标准进行详细介绍，希望能够帮助临床医生更好地理解和应用这一诊断标准。
柏林诊断标准于2012年提出，它主要通过临床表现、影像学和血气分析等指标来诊断ARDS。
根据柏林诊断标准，诊断ARDS需要满足以下条件，患者有急性发病，发病时间不超过1周；在临床上存在明显的肺部病变，如肺水肿等；血气分析显示PaO2/FiO2比值≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），且排除心脏原因和液体过多等因素。
在应用柏林诊断标准时，临床医生需要注意以下几点，首先，需要排除其他导致低氧血症的疾病，如左心功能不全、肺栓塞等；其次，需要密切观察患者的临床表现和影像学改变，及时发现和诊断ARDS；最后，需要根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括机械通气、液体管理等。
除了诊断ARDS，柏林诊断标准还对ARDS进行了分级，根据PaO2/FiO2比值将ARDS分为轻、中、重三个级别。
这一分级有助于临床医生更好地评估患者的病情严重程度，指导治疗方案的制定和调整。
总之，柏林诊断标准为临床医生提供了一套科学、规范的诊断ARDS的方法，有助于提高ARDS的诊断准确性和一致性。
然而，柏林诊断标准也存在一些局限性，如对心脏病因和液体过多的排除并不十分明确，对于一些特殊类型的ARDS诊断标准也不够完善。
因此，临床医生在应用柏林诊断标准时，需要结合患者的具体情况，综合分析，以达到更好的诊断和治疗效果。
综上所述，柏林诊断标准是诊断ARDS的重要工具，对于提高ARDS的诊断准确性和一致性具有重要意义。
希望本文能够帮助临床医生更好地理解和应用柏林诊断标准，为患者的诊断和治疗提供更好的帮助。
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❖ ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏 障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成 透明膜， 进展为肺纤维化。
❖ 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的 区别。
❖ 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、
顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。 ❖ 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细
儿科 ARDS 标准的应用与修正
❖ Thomas 等［23］通过对255 例肺部疾病患儿进行研究， 应用公式: 氧合指数 = ( FiO2 × 平均呼吸道压 × 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数 = ( FiO2 × 平均呼吸道压 ×100) /SpO ， 并应用 AECC ARDS 标准作参照，
ESICM
ALRODSGO
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）诊断标准
2012年柏林会议解读
The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material
LOGO
ARDS理解
❖ 2005年全国小儿流行病学协作组调查研究表明： ARDS患 病率1.42%(占PICU)，病死率为62.9%
ARDS理解
❖ 近年来， 全球应用 AECC ALI /ARDS 诊断标准进行了 大量的临床研究， 尤其是北美 ARDS 协作网进行了大量 的研究， 如： 1、小潮气量研究、 2、保守补液研究 3、 高PEEP 研究 4、 肺复张研究 5、糖皮质激素研究［19］均由
引起ARDS的危险因素
AECC—ARDS
• 直接损伤的危险因素
• 1、吸入 • 2、弥漫性的肺感染 • 3、溺水 • 4、毒性气体的吸入 • 5、肺挫裂伤
• 间接损伤的危险因素
• 1、毒血症综合征 • 2、重症的胸部外的创伤 • 3、大量的输液 • 4、体外循环
柏林-ARDS
• 危险因素
肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 • 胰腺炎 • 吸入引起的损伤 严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 • 肺血管炎 • 溺水
儿科 ARDS 标准的应用与修正
❖ 具体如下: ( 1) 低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据; ( 4) 持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg ， 或当 SpO2 低于98%时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2200 mmHg， 或当 SpO2 低于 98% 时， SpO2 /FiO2 235mmHg
小结
ESICM ARDS
按照PaO2/FiO2分型 取消PAWP指标 确定PEEP数值 界定ARDS的时限
谢谢
ARDS介绍
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义 • 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。 • 有些病人在应用PEEP后有改善。 • 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成
1994年AECC提出ARDS诊断标准并被广泛接受 • 急性发作的低氧血症 • 氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与 PEEP 水平无关 • 胸片后前位示双肺的浸润病变 • 肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现 • ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与 PEEP 水平无关
使 PAWP增加
概述
❖ 2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准） 对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和 补充。
❖ 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美 国胸科学会和美国危重病医学学会认可。
❖ 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582
柏林ARDS诊断标准制定原则
血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上 无法做到这点
ARDS理解
❖ 20 世纪 70 － 80 年代初期， 人们根据 Ashbaugh 等 病例报告， 认为 ARDS 至少应包括以下几个方面: ( 1) 严 重呼吸困难、 呼吸急促; ( 2) 顽固性低氧血症， 吸氧不能纠正; ( 3) 肺顺应性下降; ( 4) 胸片示弥散性肺泡浸润影; ( 5) 尸检时肺部充血、 不张， 间质及肺泡出血及水肿， 肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准 ====无确切数值，临床难以诊断
可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性 检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内
作出诊断
该诊断标必须满足以下 三项标准
可信性：医师之间对定义标准的认可
准确性：建立诊断标准准确性的方法是需 要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金 标准，只能靠一些间接的方法进行评估
柏林ARDS的概念
❖ ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性 肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性 增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显 特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系 列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生 理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显 的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形 成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所 作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究， 该 标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2。 pa ( O2 ) /FiO2，
柏林ARDS的诊断标准
时限 胸部影像a 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
❖ 该协作网进行， 他们均采用 AECC ALI /ARDS 诊断标准 进行研究， 有效推动了 ARDS 救治技术的进步
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
氧合状态b
轻度
中度
重度
200 PaO2/FiO2≤300 with 100 PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2100 with
PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20
PEEP 5cmH20
a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可 因吸氧浓度的不同 和呼吸机参数的变 化而变化特别是 PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师， 放 射医师）对
浸润性病变的 理解 可能不一 致
PAWP 典型的ARDS
患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而
❖ 若能确诊胸片渗出影为肺水肿， 则可确诊 ALI /ARDS ❖ 肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师
阅片结果往往会出现差异
ARDS理解
❖ 机械通气仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸机应用 于ARDS后，使其死亡率由最初的90%降至70%左右， 辅以其他的治疗措施可使死亡率降至50%以下。
研究发现： 1、当 SpO2 /FiO2 ＜ 253 时， 可作为 ALI 的氧合诊断标 准，＜212 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准; 2、当氧合指数 ＞ 5． 3时， 可作为 ALI 的氧合诊断标准，＞ 8． 1 时， 可作为 ARDS的氧合诊断标准; 当氧饱和度指 数 ＞ 6． 1 时， 可作为 ALI的氧合诊断标准，＞ 7． 8 时 ， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准
❖ 应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发现， ARDS 病死率 轻度为 27% ( 95% CI 为 24% ～30%) ， 中度为 32% ( 95% CI 为 29% ～ 34%) ， 重度为45%( 95%CI 为42% ～ 48%) ， 三者比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 001) 经与 AECC 标准进行统计学分析发现，
柏林2012-ARDS的治疗流程
体外膜肺
体外清除CO2
高频通气
治 疗
腑卧位通气
措
施
无创通气
神经肌肉阻滞剂
逐 步高水平等ຫໍສະໝຸດ 平 PEEP加 强低-中等水平 PEEP
低潮气量通气
损伤程度逐渐增加
轻度 ARDS
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
柏林ARDS的概念
❖ 新标准对于预测 ARDS 病死率具有更高的有效度， 故获得 了欧美危重病学界的一致认可， 也为制定以循证医学为基础 更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式
柏林ARDS讨论最后未采用的议题
❖ 氧合状态的评定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；较高水平的PEEP的界定
❖ 影像学检查 肺部CT；胸片透光度减低区域3-4象限； 电子阻抗扫描；
ARDS理解
❖ AECC 中两肺浸润影指肺水肿， 包括轻度 小叶性肺水肿 须 避免待全肺呈 大白肺 时才诊断肺水肿， 我国多数单位有这 种倾向， 大白肺 时方诊断为时已晚， 已延误抢救时机 。