静脉血栓风险评估及预防[可修改版ppt]

血液高凝状态
• 这是引起静脉血栓形成的基本因素； • 各种大型手术使血小板粘聚能力增强，
引起高凝状； • 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维
蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高， 从而使纤维蛋白溶解减少。
静脉血栓危害 不同大小的栓子对机体影响程度不同
• 静脉内血栓会脱落，栓子随血流运行可到达 全身组织器官引起相应组织器官的栓塞。
• 少量的中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支， 一般无严重后果，若栓塞前肺有严重的淤血 可导致出血性梗死。
• 大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或者大分支wk.baidu.com 可引起急性肺栓塞、呼吸循环衰竭猝死。
• 栓子小但数目多广泛栓塞肺动脉多数小分支 ，也可引起右心衰竭猝死。
正常情况下 栓子的运行情况有以下三种
1.静脉系统和右心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血 液运行→股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺 动脉，引起静脉系统的栓塞或者是右心栓塞、肺栓塞。
静脉血栓风险评估 及预防
静脉血栓形成的因素： 三大因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态 凡是涉及以上因素的临床情况均可导致静脉血栓形成。
例如： ①手术：损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔、及泌尿生殖 系手术； ②肿瘤：致癌因素可以激活凝血机制； ③外伤：创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统 ； ④长期卧床：血流缓慢； ⑤妊娠：雌激素的作用，血液高凝状态； ⑥高凝状态：促凝血药物的使用、骨髓增生性疾病、DIC等； ⑦静脉炎或医源性静脉内膜损伤：静脉炎、静脉介入治疗、留置 针
预防方法： 长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动作
为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为， 传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形 成的高危患者更无显著临床意义。
一般预防措施
• 环境：安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，以利于 静脉回流；
• 饮食：低脂高纤维易消化食物，避免血液粘稠度增高造成血液 瘀滞；保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流；
静脉内膜损伤
• 化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 ，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均 能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血 栓形成。
• 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤 均可产生静脉血栓形成。如股骨颈骨折损伤股总静脉 ，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂 股静脉血栓形成。
术后病人VTE风险大小评估
• 是由各种特定的诱发因素及特定的手术 类型决定。
• 血管内皮损伤、血流速度减缓和血液成 分改变
• 是VTE形成公认的三大必要条件
患者自身风险因素评估
• 麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静 脉血流明显减慢；
• 麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统， 出现高凝状态；
• 感染性损伤：静脉周围感染灶引起感染性静脉炎，导 致感染性血栓性静脉炎。如感染性子宫内膜炎，可引 起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
静脉血流瘀滞
• 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静 脉扩张，静脉流速减慢；
• 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全 麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼 痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于 松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深 静脉血栓形成。
• 术后预防：术后24小时应鼓励并督促病人在床上主动曲伸下肢 ，做趾曲和背曲运动、内外翻运动、足踝的环转运动，同时被 动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环。
• 避免下肢穿刺：静脉穿刺、高浓度、刺激性药物均可损伤静脉 内膜。
• 静脉曲张及既往血栓病史，均可使VTE形成的风险增加； • 如高龄、肥胖、恶性肿瘤、病人术前活动减少； • 雌激素能使促凝系统活性增强,使血液形成高凝状态。女性长
期服用含有雌激素的药物 (如口服避孕药或使用激素替代疗 法) 可使VTE形成的风险增加。
静脉血栓形成的表现
病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临 床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条 索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流 受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。
异常情况下 栓子的运行情况有以下两种
1.交叉性栓塞：又称反常性栓塞。右心或者腔静 脉系统的栓子通过先天性房（室）间隔缺损到 达左心，或者静脉脱落的小血栓经未闭的动脉 导管进入体循环引起栓塞。
2.逆行性栓塞：在胸、腹压突然升高（如咳嗽、 深呼吸）时，下腔静脉内的血栓一时逆行流至 肝、肾、髂静脉分支引起栓塞。
2.主动脉系统及左心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随 血液运行→股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右 肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静 脉→左心房→左心室→主动脉→全身各器官小动脉，引 起脑、脾、肾、肺等栓塞以及左心栓塞。
3.门静脉系统栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运 行→股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉 →肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静脉→左 心房→左心室→主动脉→腹腔脏器小动脉→经过毛细血 管网血液交换→肝门静脉，引起肝内门静脉的栓塞。
静脉血栓形成的表现
根据血栓发生部位不同 可分为两大类
1.浅静脉血栓形成 2.深静脉血栓形成
浅静脉血栓形成
常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支，多发生于静 脉曲张的基础上，主要特征是血栓形成部位疼痛，外 表可见浅静脉有一发红，低热的索状物，有触痛，周 围红肿，其栓子不易脱落，一般不会引起肺动脉栓塞 。
深静脉血栓形成
• (2)髂、股静脉血栓形成：可继发于小腿静脉血栓形成 ，但多原发于髂股静脉，常见于产后，起病急骤，患 肢严重弥漫性水肿，皮肤温度升高或略发绀，浅静脉 扩张，有难以耐受的大腿内侧疼痛和沿静脉特别是股 三角区的显著压痛，全身症状不重。
• (1)小腿深静脉血栓形成：常发生于小腿部深静脉，如 胫后静脉和腓静脉等，多见于卧床少动的患者，常在 手术后第2周发生，左侧下肢最常见，特征性表现为小 腿腓部肌肉疼痛和压痛，活动后感严重抽痛，且足背 屈时更甚，全身症状不显著，检查时可有Homan征， 即小腿伸直，足向背屈，腓肠肌内病变静脉受牵引而 发生疼痛，还可出现腓肠肌周径较健侧增粗5cm以上