颈椎前路手术

颈椎前路手术第一节一、前路手术适应症
颈椎前路手术作为脊柱前柱原发性疾病常用的治疗手段，因其暴露容易、操作方便、疗效好、并发症少，在临床上的应用越来越广泛。

颈椎前路椎体次全切除术经历数十年的发展，已经成为治疗脊髓压迫和脊髓型颈椎病的最重要方法之一。

对有前方结构的病变，尤其是局限性病变，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化等导致的脊髓前方压迫病例，进行前路椎体次全切除术可直接切除脊髓前方的致压物，去除主要致病因素，疗效明显。

前路减压植骨融合术的神经功能恢复率或改善率为 80 ％～90 ％，在运动功能障碍的患者中，65％可完全恢复，30％可获得部分恢复。

颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术的同时进行了有效的脊柱融合，可用于治疗颈椎不稳并可预防迟发性后凸畸形，此外还可纠正术前的后凸畸形。

另一优点是术后疼痛缓解明显，在减压和融合术后，疼痛可得到有效缓解。

但是，椎体次全切除减压术手术技巧要求较高，尤其是治疗严重的多节段椎体后缘骨赘和后纵韧带骨化患者时。

虽然压迫脊髓的异常骨赘或椎间盘组织可采用“漂浮法”和“无接触技术”从硬膜囊表面解除其压迫，但仍应避免操作中轻微的对已经受压的脊髓的手术损伤，对脊髓呈束带状严重受压的患者更应注意。

严重的后纵韧带骨化患者可伴有硬膜囊骨化，术中容易引起脑脊液漏，这种情况需要采用硬膜修补术和腰椎蛛网膜下腔引流术来处理。

训练有素、操作熟练的医师，术中遇到这种情况并不多见，当然，在术式选择时应将其考虑在内。

二、颈椎前路手术入路
颈椎前路手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，伴行有重要的神经、血管，手术难度大、风险高，被一些手术医生视为手术的高危区域。

1955 年Robinson RA
等在对颈筋膜深刻理解的基础上最先应用其行颈椎前方横切口入路治疗颈椎间盘突出症，但该术式仅适用于单阶段椎间盘突出症的治疗。

1957 年，Sowthwich WO 等详细地阐述了该入路，将其发展到了 C3-T1 并沿用至今。

此后许多学者在其基础上进行了大量进一步的研究并进行了相关报道。

1.颈前皮肤、肌肉等解剖结构及临床意义
颈前部皮肤较薄，有横行的皮纹，所以颈部手术多做横切口，横切口有利于美容缝合，减少瘢痕组织形成，但该术式仅适用于单节段椎间盘突出症的治疗。

Bailey RW
等在 1960年描述了经胸锁乳突肌前缘斜切口入路行颈椎骨折融合术斜切口，李舰等在颈椎前外侧改良 L 形切口治疗上颈椎病变，但其皮肤缝合时瘢痕较多，较适用于多节段的颈椎疾患的手术治疗。

颈阔肌为宽而薄的肌片，其下为胸锁乳突肌，胸锁乳突肌为颈前区、颈外侧区的分界，颈外侧区许多重要结构由其后缘穿出，其浅层为颈筋膜及颈阔肌覆盖，可用于手术中定位及保护周边结构免受损伤。

浅层之下是第 2 纤维层，也就是颈中筋膜，包绕舌骨下肌群。

舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深层为上下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。

喉下部，在胸锁乳突肌和舌骨下各肌之间，有舌骨下神经襻越过，贴于颈动脉鞘上，颈前路手术中，可用舌骨下肌群作为解剖标志来定位手术入路及术中减少牵拉损伤。

2.颈前筋膜的解剖特点及临床意义
Robinson RA 等在对颈筋膜及其间隔深刻理解的基础上开展了从内脏鞘与颈动脉鞘之间到达颈椎的手术入路。

颈部筋膜分为深浅两层，在浅筋膜内有颈阔肌，其深面的颈深筋膜，称颈筋膜。

颈筋膜又可分为浅、中、深三层，颈筋膜浅层又称为封套筋膜，包绕颈部并包裹前方的胸锁乳突肌和后方的斜方肌；许多学者认为颈筋膜中层分．
为三层，即胸骨舌骨肌-肩胛舌骨肌层、胸骨甲状肌-甲状舌骨肌层和脏筋膜。

但单建林等认为颈筋膜中层分为深浅两层，浅层覆盖着肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，深层为舌骨下肌间膜，分隔气管前的舌骨下肌群，两层在舌骨下肌群边缘汇合，向外颈筋膜中层在颈动脉鞘的前外侧融入颈动脉鞘。

在颈筋膜中层内为脏器鞘、外为颈动脉鞘、前为封套筋膜、后为椎前筋膜的潜在间隙内，颈筋膜中层为具有一定张力的筋膜，其内包含少量的疏松结缔组织，在行长阶段颈椎前路手术时，在锐性分离封套筋膜后，应加以区分的锐性分离颈筋膜中层，在该部位进入椎前筋膜是相对安全的。

颈筋膜深层即为椎前筋膜，椎前筋膜又分为深浅两层。

浅层致密，向外续行构成颈动脉鞘的内壁、后壁、前侧壁，并与来自前方的颈筋膜中层结合构成颈动脉鞘的前壁外侧部分及外侧壁。

深层薄弱，颈前筋膜的深层紧贴椎体，向外走行于颈动脉鞘后方，向外覆盖颈长肌、斜角肌、头长肌、肩胛提肌，走行于颈总动脉、颈内静脉后方，两层易分离。

在颈动脉鞘内缘到食管后方的范围内，在进行了椎前筋膜浅面脏器鞘后方的钝性分离后，可以安全地锐性切开或剪开椎前筋膜，而不会伤及喉返神经和甲状腺下动脉，且越靠近中间越安全。

颈椎椎前筋膜的解剖特点及其与周围结构的关系可使颈前入路更为安全合理，手术应避免过度牵拉。

3.颈动脉鞘的相关解剖及临床意义
颈动脉鞘被一结缔组织鞘包绕形成，在该结缔组织鞘内部，外侧是颈内静脉，内侧为颈动脉，后方是迷走神经，前方为舌下神经降支。

许多文献认为颈动脉鞘为孤立的桶状结构。

颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌下部、颈襻及甲状腺上中静脉；后方有甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜有颈交感干神经、椎前肌和颈椎横突等；颈动脉鞘内侧有咽、食管、喉、气管颈部，喉返神经和甲状腺侧叶等。

在颈右侧，靠近颈动脉鞘处切开颈筋膜中层很少伤及右喉返神经与甲状腺下动脉；在左侧，可采取同样的方式来锐性分离颈筋膜中层。

在 C3 水平以下沿颈动脉鞘前内侧锐性分离颈筋膜中层也很少伤及喉上神经和甲状腺上动脉。

因此，颈动脉鞘可作为安全解剖的标志对颈筋膜中层进行锐性分离。

也有文献认为颈动脉鞘并非孤立的桶状结构，即使切开气管前筋膜后颈动脉鞘仍不会游离，颈动脉鞘受椎前筋膜的限制相对固定于椎前肌群前方，活动受限，手术中牵拉颈总动脉可引起缺血、血栓等导致脑梗、偏瘫及死亡。

因此，在显露过程中向对侧牵开脏器鞘并以手触至颈动脉位置避免损伤。

4.喉上神经与甲状腺上动脉解剖及临床意义
喉上神经起于迷走神经下神经节并在颈动脉鞘内下行到相关平面，分出内外两支并穿出鞘外，甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，喉上动脉与喉上神经内支伴行。

喉上神经外支在内支略下平面穿出颈动脉鞘并沿其内侧下行，然后在甲状腺上动脉后方与之伴行，行向下内侧，在胸骨甲状肌深面斜行至环状软骨和甲状软骨相接平面支配环甲肌。

在颈椎前路手术时，舌骨、甲状软骨、环状软骨可作为用于术中以避免损伤重要组织结构的标志物。

C2、3 椎间平面比舌骨的位置要高一个多椎体，在舌骨平面以下、甲状软骨旁的筋膜中操作可直达椎体前 C3、4
间隙，在 C2、3 平面不需要处理甲状腺上动脉，所以对喉上神经外支的威胁不大。

术中可经常触摸骨性标志，以避免解剖时锐性切划损伤喉上神经内支。

手术时要和麻醉师配合，密切观察心率变化以判断是否牵拉失度防止发生牵拉性损害。

5.喉返神经与甲状腺下动脉的相关解剖研究及临床意义
有报告称喉返神经损伤率为 0.25%左右，喉返神经的相关解剖学研究在颈椎前路手术中占有较为重要的位置。

在颈右侧，喉返神经在约 T1 水平穿出椎前筋膜并在颈动脉鞘内后方走行，向前上内进入气管食管沟，在走行过程中始终不与颈筋膜中层接．
触。

在颈左侧，喉返神经围绕主动脉弓后一直走行于气管食管沟中。

在颈动脉鞘内侧缘脏器鞘后方与椎前筋膜前面潜行钝性分离后，可安全地切开椎前筋膜而不伤及喉返神经及甲状腺下动脉，且越接近中间越安全。

在C7～T1 水平以上
行颈椎前路手术入路中，部分学者主张从左侧入路，他们认为右侧喉返神经行程短、位置高且不恒定易受损伤，且变异多出现于右侧，左侧罕见。

大多数学者主张在右侧入路，在右侧入路时不刻意的显露喉返神经，避免其游离后受到牵拉而损伤。

根据脏筋膜与喉返神经的关系，无论采用左侧或者右侧颈前入路均应在脏筋膜外进行。

单建林等报道，右侧喉返神经脏筋膜穿入点均在 C7～T1 椎间水平以下，多数在 T1 上半水平，所以在
C7/T1 椎间水平手术时，宜选左侧入路。

在喉返神经脏筋膜穿入点以下，喉返神经脏筋膜穿入点水平与喉返神经颈动脉鞘内缘交叉点水平相近，将气管、食管与颈动脉鞘自两侧牵开时，喉返神经几乎横行。

甲状腺下动脉与喉返神经的关系复杂，双侧甲状腺下动脉穿出椎前筋膜的位置在约 C6 水平颈动脉鞘的内后缘，向内到达甲状腺下极，在走行的过程中甲状腺下动脉始终不与颈筋膜中层接触。

左侧，甲状腺下动脉多位于喉返神经之前；右侧，甲状腺下动脉多见于喉返神经之后，且右侧有明显差异。

在分离结扎甲状腺下动脉时，易于损伤喉返神经，甲状腺下动脉弓水平对应 C6、7 椎体，并在颈动脉鞘喉返神经恒定。

故颈前路手术时，不要轻易结扎甲状腺下动脉。

6.颈交感干的相关解剖及临床意义
颈交感干位于颈长肌的前方，椎前筋膜后方，行于中下颈椎时多位于横突前方。

颈长肌分为外上部和内下部，起于T1～3 和 C3～6 颈椎横突，止于寰椎前结节和 C2～4 椎体。

从C3～7 颈交感干神经与颈长肌内缘及前正中线的距离逐渐减小，到 C6～7
水平两距最近；颈交感干神经的直径在不同水平差异较大，在 C6 水平，颈交感干有粗大的颈中神经节。

由上到下，颈交感干神经由横突前结节外侧逐渐走向前内，在 C6
水平多位于横突前结节的前方或内侧。

当颈长肌横向剪切或椎前筋膜被解剖时及下颈椎前入路手术中，颈交感干有被损伤的风险。

颈交感干神经受到损伤，常出现同侧额纹消失、眼睑下垂、眼裂变小等 horner 综合征的临床表现，有报道称horner 综合征的发生率为 0.2%～4%。

当行颈椎前路手术时应尽量不偏离中线，并减少对颈长肌的剥离，避免损伤颈交感干神经，可以 C6 横突前结节为标志，判断颈交感干与前结节距离。

但有一些变异类型，特别是有水平分支时，应从颈长肌前面中部切开椎前筋膜，将贴于颈交感干的椎前筋膜连同交感干一起向外侧轻轻牵拉，以免损伤颈交感干及其分支。

7.椎动脉定位的相关解剖及临床意义
椎动脉损伤是颈前路手术中最严重的并发症，有文献报道为 0.3%～0.5%，
其对患者生命造成严重危害，发生椎动脉损伤时，术者均未意识到已接近椎动脉。

颈椎前路手术中对椎动脉的定位应联合应用钩椎关节和颈长肌为标志，尤其要重视其增生造成的形态改变。

颈长肌间距从上到下逐渐增宽，在 C7、T1 水平达最大，C2、3最小，但
C3 及以上为颈长肌起止处，内缘不整，且迅速变窄。

颈长肌内缘与椎动脉横向
距离从上到下增宽，在 C6 以下更明显，椎动脉已经离开横突孔走向外侧。

钩椎关节随年龄增大增生逐渐明显，前部横向增生为主且重于后部，以至于部分标本钩椎关节前方遮蔽椎动脉，且与钩突对应关节面前部也与钩突保持程度一致横向增生。

术中常以颈椎前方的解剖结构为标志对椎动脉进行间接定位用来防止椎动脉损伤并确定手术的安全范围。

常用的方法有：（1）根据两侧颈长肌内缘确定椎体中线及术前 CT测量的横突孔间距和颈椎病病理变化范围决定手术减压的
范围。

（2）颈长肌向侧方游离 3 mm。

（3）姜恒等认为其测量的颈长肌内缘与椎动脉的水平距离结合，Vaccaaro AR 等测量的颈长肌内缘距横突孔前缘的矢状位距离。

对年轻患者和颈椎骨质增生轻微的患者，可以．
钩突作为定位标志，以钩突间作为减压范围，以颈长肌内缘定位为辅。

C5 的钩突高度与宽度是最小的，但从钩突内侧缘到横突前结节拥有最长的距离。

对年老患者或颈椎增生较重者，主要以颈长肌内缘作为定位标志，确定椎体的中线，以术前 CT 检查测量的横突孔间距作为减压的限度，以钩椎定位为辅。

在椎体中线因椎体切除而消失的情况下，可据不同节段颈长肌内缘与椎动脉的横向距离估计安全操作范围。

综上所述，随着对颈椎前重要组织结构相关解剖的进一步研究，将会为此类颈椎疾病的临床治疗提供更多、更重要的解剖学支持，可以有效减少重要组织损伤及并发症，扩大手术治疗的适用范围，加快手术入路的速度，减少术中出血，利用手术中的解剖学标志进行定位指导，从而提高此类手术的安全性和成功率，使外科医生行颈前路手术时变得更为安全可靠。

Kenneth M.C. Cheung 等在 Spine 杂志发表一篇关于颈椎前路手术的综述。

在这篇文章中，作者对目前几种常用的颈椎前路术式以及各自的适应症进行了总结，并在此基础上介绍了自己推崇的术式及手术技巧。

常用的颈椎前路手术可分为三种，即经口咽前路手术、颈前外侧入路手术、经前路胸骨劈开手术。

颈椎前路手术方法是对后路手术方法的有力补充，为颈椎前柱疾病的治疗提供了更多的选择。

但在术式的选择和操作上，还有许多细节需要注意。

1. 经口咽前路手术
经口咽前路手术适用于 C1（枕骨髁基底）至 C2 椎体节段的手术，但必须保持颈部处于过伸位，同时还需要特制的牵引器使嘴张大以充分暴露切口部位。

而一旦选用寰椎（C1）前结节来确定经口咽前路手术切口位置，需要谨记的是切口距中线的距离切勿超过 15mm，以防损伤两侧椎动脉。

2. 颈前外侧入路手术
颈前外侧入路手术是最常用的术式，其手术的适用范围：上至第 3 颈椎（C3），下至颈胸节段交界处。

对于 C3 至 C6 水平节段，作者多采用颈右侧入路的术式，而在颈胸节段交界处作者多倾向于采用颈左侧入路术式，以避免伤及喉返神经。

3. 经前路胸骨上端入路手术
经胸骨上段脊柱前路手术可以根据手术的需要选择手术范围，选择劈开一侧或双侧，以便于进行低水平节段术式的手术操作，最低可达 T4 节段。

同时也可
避免全胸骨劈开手术或锁骨截骨术所导致的并发症。

对这些术式的熟练掌握将使得脊柱外科医生在治疗脊柱前路疾病时更加游刃有余。

尽管这些方法也可用于前路椎管减压，但前路减压后常需要行内固定，而前路内固定的稳定性与后路内固定的稳定性相比，相去甚远。

正因为如此，当需要进行多节段内固定时，为了确保固定的稳定性，常常需要进行颈椎前后路联合内固定。

因此对于颈椎而言，尽管前路手术十分重要，但并不能帮助脊柱外科医生解决所有的问题。

三、颈前路手术方式
颈椎前路手术方式分为融合性手术与非融合性手术。

融合性手术历来被认为是颈椎前路手术方式的金标准，目前常用类型分为: 单纯植骨组，自体髂骨植骨内固定组，钛网钛板内固定组，椎间融合器( Cage) 和椎体间零切迹融合。

非融合性手术是上世纪末出现的一种新方法，目的是保留手术节段运动功能，对年轻患者适用。

（一）融合性手术
1.单纯植骨
Cloward 和 Smith Ｒobinson 于 1958 年通过颈前路减压取髂骨植骨融合治疗颈椎病，这也是颈椎前路手术椎体固定技术的开始。

手术方式为取左侧横形切口，显之后取三面露出病变节段，经前路减压时用环锯切除椎间盘软骨和部分终板骨组织，
皮质髂骨修剪合适尺寸后植入减压后的椎间隙。

此种方式会产生椎间隙高度的丢失，丢失的高度使颈椎生理曲度改变导致，导致颈椎肌肉易劳损和加速邻近阶段的退变。

颈椎后凸的进行性加重产生于术前不同的脊髓或神经根受压症状。

目前该类方式基本弃用。

2.自体髂骨植骨内固定
该术式在咬骨钳及刮匙切除椎间盘和软骨及部分终板骨组织之后取髂骨植入病变椎间隙，于病变椎间隙上下椎体上各植入 2 枚螺钉。

颈前路钢板可增加颈椎术后植骨融合率并降低内固定松脱等失败率，临床上常用的面皮质的自体髂骨融合，其融合率可达 89. 7%。

有文献记载，在对病变节段完成固定的操作后，椎体后缘的骨赘能自行吸收。

但也会增加术后患者吞咽困难和邻近节段退变等问题的发生率。

在术后早期，2% ～ 67% 的患者诉有不同程度的吞咽困难; 由于钛板有一定长度，对周围软组织有一定刺激作用，而且会对邻近节段应力产生一定的影响，故会加速邻近节段退变以及钛板及螺钉松动、移位、断裂。

Lee等研究认为，钢板的厚薄、宽度与吞咽困难的发生率呈正相关; 随访结果显示，椎间高度平均降低在 1. 25 mm 左右，明显低于单纯植骨融合组。

采用前路手术减压能直接切除病变椎节后缘突出的椎间盘使脊髓得到充分减压，但也有相关局限性: 一是取自体髂骨往往出现取骨处持续性疼痛、影响外观、感染、出血，以及神经刺激和损伤。

二是对于合并后纵韧带骨化的病例，由于其他术式器械不能达到位于椎体后面的骨化物而无法完全切除，只有椎体次全切除术才能达到彻底减压的目的。

三是取髂骨植骨内固定对单一节段间盘突出有效，而对多个阶段的病例会产生假关节形成。

有文献报到三节段植骨融合假关节的发生率高达 44% 。

3.钛网植骨融合内固定
该方法需要把钛笼修剪合适长度后用同种异体人工骨或者自体松质骨粒植入钛笼内。

钛网植骨融合（见图7.1）比其他植骨方式操作方便。

同具有较高的植骨融合率，同时也减少了髂骨供区的疼痛，出血，感染和麻木等并发症。

但是来自
Lofgren 等通过一项前瞻随机对照研究显示: 相对于来自椎间盘水平的压迫，如: 突出的间盘，骨赘等可行前路单纯植骨融合内固定术。

但对于来自椎体水平的压迫，例如椎体后方的骨化间盘或者增厚钙化的后纵韧带，单纯的前路椎间手术技术就不能解决问题，需要选择椎体次全切钛网钛板固定融合术。

应用钛板钛网融合固定同样会产生椎体塌陷的问题。

有文献指出其塌陷的原因可能: ( 1) 椎体骨密度降低; ( 2) 椎间隙撑开过大;
钢板和螺钉的类型。

( 3)
钛板固定椎体次全切钛网支撑+7.1图4.椎间 Cage 组
颈椎前路 Cage 的应用（见图7.2）从一定程度上避免了取骨部位疼痛或植骨塌陷等自体植骨的一些弊端。

不同材料的 Cage 也相继上市: 碳纤维 Cage、钛合金 Cage、
PEEK 材料Cage 等。

其在生物力学稳定性方面优于同种异体骨和髂骨植骨。

它
的应用大致分两种，一种是单纯使用椎间融合器，即界面固定。

界面固定主要应用于单纯颈椎病或者稳定性颈椎损伤。

而对于多个阶段需要减压的病例或者颈椎过伸性损伤合并前中后柱损伤时，界面固定便不能起到固定融合作用。

颈椎外伤后导致颈椎失稳，脊
髓、神经根的损伤，不仅需要颈椎复位，脊髓、神经根减压，而且还要重新建立颈椎的稳定性，因而常采用带锁钢板内固定。

在有椎体骨折的情况下，往往都有可能存在颈椎中、后柱的损伤，应尽可能选择钢板内固定。

这对维持颈椎正常序列，防止植骨块脱出，特别是在治疗颈椎骨折、脱位、后凸畸形需要多节段植骨融合时，可达到颈椎前柱的早期稳定。

增加钢板内固定的椎间 Cage 手术方式备受骨科医生的青睐，其与钛板钛网和髂骨相比有明显的优势，如增加手术节段融合率、减少内植物被挤出的可能等。

有文献报道，在术后早期 2% ～ 67% 的患者诉有不同程度的吞咽困难。

王方等对 2003 年到 2010 年行颈椎前路手术的患者，手术方式按单纯 Cage 植骨融合与
Cage 植骨融合加钢板内固定分为 A 和 B两组，统计发现: 固定时间 B 大于 A，随访 1 年后椎间隙高度、生理曲度的丢失程度 A 组明显大于 B 组( P ＜ 0. 01) 。

臧加龙等通过 Meta 分析提出: Cage 组在减少术中出血量，缩短住院时间，减少并发症尤其是取骨区疼痛等方面要优于自体骨植骨组。

Zero-p 在颈前路椎间盘切除减压植骨融合使用颈前路钢板置入后均有不同比率的患者发生吞
咽困难，最高研究组发现其研究对象发生吞咽困难的概率可 21%。

Zero-p( 零切迹颈椎前路椎间融合固定系统)
于 2007 年全球推出后 2009 年即在我国开始使用，是一种新型的椎间融合系统。

它的组成包括PEEK 椎间融合器、钛合金固定板、带有锁定头的螺钉。

其应用避免了颈椎前路钢板设计所带来的一系列弊病: 如器械移位脱落、松动、断裂以及继之发生的食道瘘和血管、神经损伤。

因其固定板内植于减压后的椎间隙内，不会突出于椎体前缘，
避免了椎前固定板占位，显著降低术后吞咽困难的发生率和严重程度。

Miao 等对 89
例( 39 例 Zero-p 及 50 例 Cage + 接骨板) 颈椎退行性疾病患者随访 6 ～
12 个月，进行回顾研究， ZeroP 零切迹颈椎前路减压椎间植骨融合内固定术手术效果相当，而 Zero-p 组患者术后与内固定材料相关引起的吞咽困难等并发症发生率低，远低于
Cage + 钛板系统引起吞咽困难相关的发生率。

从生物机械性能的角度，对新型零切迹颈椎椎间融合装置和经证实的颈椎前路固定装置组合进行对比，生物力学检测显示
Zero-P 内植入物的稳定性和使用常规固定板 + 椎间融合器稳定性相似。

同时其手术时间和术中出血量比前路减压钢板内固定方式相比占有明显优势，这是因为Zero-p
椎间融合器上自带内植物植入通道，还配有多种导向器，操作简单方便，缩短。