护理风险管理的研究进展_缪薇菁

中华护理杂志２００７年９月第４２卷第９期

风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技术的新兴科学。医疗卫生服务行业因其服务对象的特殊性决定了医疗机构将面临着更大的市场责任和运营风险［１］。近年来，医疗风险管理在我国应运而起，并引起了医院管理者的重视。医疗护理风险不仅对病人的健康权益和经济利益构成危害，也会给医院、医护人员的正常工作和医学发展带来不利的影响。现代医院管理者应正确识别、评估、防范、规避、分散和补救风险，防患于未然，获取更多的社会效益与经济效益。现就护理风险管理的研究现状及进展综述如下。

１有关概念的研究现状１．１

医疗风险管理与病人安全

２０世纪８０年代末至９０年代初欧美的管理者把风险管理

引入医院管理中，形成了医疗风险管理［２］。

美国保健行业最早借助航空业、金融业和核工业的现代安全理念的成功经验，提出了医疗风险管理的概念［３］。

关于医疗风险管理目前国内外还没有明确的定义。１９９９美国医学研究所（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＩＯＭ）的报告中提到，医疗差错的发生不只是个别机构或从业人员的问题，而是复杂传递系统中保健传递过程的一次失败［４］。相应的医疗风险管理也应该是面向整个医疗保健系统全过程的管理。美国杜克大学对医疗风险的定义是“遭受损失的可能性”，这种损失可以是对病人的伤害，也可以是医院为此付出索赔的代价，甚至影响到医院丢失市场份额，使公众对医疗卫生系统的信任度下降。医疗风险管理的职责就是将风险化解到最小［５］。

１９９９年美国ＩＯＭ的研究报告表明，美国估计每年有４４０００～９８０００个住院病人死于医疗差错，等于每２天就有３架

满载的大客机失事［６］。不幸的是，大多数医疗差错并不是因为技术水平的原因，而是由服务的组织和管理上的缺陷引起。因此，在美国创建了全国性的“病人安全中心”，制定病人安全标准，倡导病人安全文化，并把病人安全作为医院风险管理的核心内容。

ＷＨＯ总干事在２００３年１２月的题为“

保健质量：病人安全”的报告中，号召所有成员国家对病人安全问题给予最密切的关注，采取切实的措施监控医疗差错和病人安全问题，加强相关研究和政策制订，以切实保障病人安全［７］。２００４年世界卫生大会再次支持并建立了病人安全世界联盟。

１．２

护理风险管理与护理安全

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、并存在于护理工作的各个环节、风险后果严重等特性［８－９］。对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理风险管理［１０］。

护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［１１］。它包括了一切护理缺陷和一切不安全隐患。护理安全已成为衡量护理服务质量的重要指标，护理管理也应该从保障病人安全着手，加强护理安全管理。

２护理风险管理研究的现状２．１

国外研究的现状

医疗护理风险管理在国外许多大医院应用研究得较早，

而且已建立了一套较为完善的医院风险管理机制。完整的医疗风险应包括参与医疗过程的病人、医务人员、药品、器械及环境各自所涉及的风险［１２］。美国医疗风险管理机构研究结果显示：医院如果能够掌握存在各个环节的风险所在，那么风险发生率会大大下降［１０］。２０世纪以来临床风险管理一直是美国医院风险管理的主体部分，然而在２１世纪，病人安全在医院风险管理中的地位日益突显，似乎成为临床风险管理的代名词［３，６］。

对于护理风险影响因素及管理，国外许多学者对此进行了研究。Ｇｒｅｅｎｅ认为只有提高对护理风险的认识才是减少护理风险的前提，并且要不断进行管理干预来解决这一问题［１３］。Ｄａｎｉｅｌ等通过历史文献回顾等方法得出了护理风险分类的方法、管理程序、评估、分布、严重程度等［１２］。Ｌｕｑｕｉｒｅ提出建立护理风险管理委员会来专门研究现实的和潜在的护理风险，同时建立相关的消除或减少风险和教育培训程序，以预防护理风险及确保护理质量提高［１４］。护理风险的预防重点是着力于建立起更规范、更安全的医疗环境和风险管理体系。

２．２国内研究的现状

我国对于医疗风险管理研究起步较晚，传统意义上我国

医疗安全管理的实践主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上，医院管理多注重效益和效率，对如何防范风险没有进

行深入、系统的探讨［１４－１５］。对护理风险管理的研究也仅处于探索阶段，由于受传统护理习惯的影响，护士多按医嘱被动工

作者单位：２０００３０上海市

上海交通大学附属胸科医院护理部

缪薇菁：女，本科，副主任护师，副主任，Ｅ－ｍａｉｌ：ｍｉａｏｗｅｉｊｉｎｇ＿ｓｃｈ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ

２００６－１１－２０收稿

护理风险管理的研究进展

缪薇菁

【关键词】风险管理；

安全管理；

病人医护管理

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｒｉｓｋｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｓａｆｅｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｐａｔｉｅｎｔｃａｒｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

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作，对潜在的、无形的工作重视不够，护士法律意识淡薄，缺乏危机意识、风险意识，目前尚无有效风险管理组织，风险管理机制不完善，对护理风险管理尚未被提到重要议事日程。

３护理风险的相关原因分析

护理行业由于其职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性以及医学技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有。护理模式的转变、护理职能的拓展和新技术新业务的推广应用，使护理风险越来越大。

护士技术水平、专业知识的参差不齐、临床经验与人力资源配备的不足等给病人带来不安全隐患。由于责任心不强，玩忽职守而导致病人死亡、残疾或因服务态度差而发生医患纠纷的事例屡见报道，这些因素均会增加护理风险发生的可能性［１４－１５］。

由于护士沟通技巧问题而导致护理风险的发生。张敏［１６］调查显示：６５％的护理纠纷是由于护士语言使用不当所引起的。对护理安全有直接影响的主要因素还包括院内感染、烫伤、跌倒与坠床、输液渗出及坏死、环境污染、食品污染等。

４护理风险管理程序

护理风险管理的目的是使护理风险系数降到最低程度，保障病人与护士的安全。护理风险管理包括以下４个阶段：风险识别、风险衡量与评价、风险处理及风险管理效果评价［１７］。这４个阶段周而复始构成一个风险管理的周期循环过程。４．１护理风险识别

护理风险识别是对潜在的安全隐患和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，这是护理风险管理基本程序的第一步，是整个护理风险管理工作的基础。常用的护理风险识别技术有：通过临床历年数据的回顾性研究，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节与人员；应用工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图；由此全面地分析研究各个环节可能发生的风险事件，以防患于未然；另外，通过设计专门调查表，调查关键人员，以掌握可能发生风险事件的信息［１０，１７－１８］。

４．２护理风险衡量与评价

护理风险评价是在明确可能出现的风险后，对风险发生的可能性和可能造成损失的严重性进行估计。对护理风险进行定量分析和描述，包括护理风险发生的概率、损失程度、风险事故发生的可能性及危害程度，确定危险等级，为采取相应的护理风险措施提供决策依据［１２］。风险评价一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标，一般频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大［１９］。４．３护理风险处理

风险处理是护理风险管理的核心内容。风险处理是在风险识别、风险评价基础上采取的应对风险事件的措施。主要包括风险预防与风险处置两方面内容。风险预防即采取积极措施预防风险事件的发生，如通过护理风险教育、风险监控和管理，增强护理人员的风险意识和责任意识，加强护理设备的维护等达到风险预防的目的。风险处置包括风险滞留和风险转移两种方式。风险滞留又称风险承担，是指将风险损失的承担责任保留在医院内部，由医院自身承担风险，对于风险发生频度不高、预计赔偿额在医院支付能力之内时可采用这种对策。风险转移是将风险责任转移给其他机构，是最常见的风险处理方式，如购买医疗风险保险等，是对医护人员自身利益的保护［１０，１３，２０］。

４．４护理风险管理效果评价

风险管理效果评价是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。评估风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障。效益比值等于因采取某项风险处理方案而减少的风险损失除以因采取某项风险处理方案所支付的各种费用。若效益比值小于１，则该项风险处理方案不可取；若效益比值大于１，则该项风险处理方案可取［１０，２１］。

５护理风险管理策略

５．１建立健全风险管理组织，实践以预防为主的安全管理理念

根据现代管理思想，安全管理应贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救［２２－２３］。建立多方位、多途径、多视角的护理风险管理组织，成立护理风险管理委员会、专职风险管理人员、科室风险管理小组３个层面的管理组织，各层面有专人负责，切实做好三级护理风险管理，建立风险信息网络，及时发现护理安全隐患，评价护理风险管理的可行性与有效性，把护理不安全事件的消极处理变为发生前的积极预防，是保证安全管理的重要策略。

５．２制定完善风险管理制度，对病人安全实施持续的监控建立完善的护理风险预警制度和信息网络，抓好安全管理关键环节，对护理风险实现前瞻性管理和全程动态管理，将风险隐患消灭在萌芽中。美国健康服务组织认证联合委员会（ＪＣＡＨＯ）制定了２００５年全国病人安全目标，如：提高病人识别准确度；增进沟通的有效性；增进用药安全性；杜绝“错部位、错病人、错手术”；提高输液泵和报警系统的安全性；减少医源性感染等［３，６］，实施对病人安全质量的持续管理，对ＩＣＵ专业人员实施许可证制度，使病人安全得到有效地改善。５．３构建安全文化，全面提升护理服务质量

安全文化是为了将职员、管理人员、顾客、供给人员及一般公众暴露于危险或有可能造成伤害的条件降低到最低限度的目的，而建立起来的规范、任务、态度和习惯的集合［２４］。将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促进安全护理行为的养成，是一种较为最可靠的管理策略［２５］。

１９９８年Ｒｅａｓｏｎ首次提出高风险行业的安全文化表现为５个特征［２４］：①信息通畅：管理者知道组织状况，基层工作人员愿意报告各种大大小小的失误。②随时警惕：组织保持高度警惕，密切关注各种意外情况的发生。③公正：即使对令人难以接受的错误，组织都不追究个别人责任，形成无惩罚文化。④灵活：组织对外部环境变化做出快速反应。⑤不断学习：组织

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