分布容积血浆蛋白结合率
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概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体 内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的 能力就很有限。
分子量、电荷及蛋白结合率 （三）
概念3：一般情况下，只有游离状态的药 物才能被清除。
药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素： 尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间 的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等
分子量、电荷及蛋白结合率 （四）
概念4：如果一个小分子量药物，分布容积小， 70％的蛋白结合率，那么大约有<30％的游离药 物在血液中，清除比较充分
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透 析液流量的提高，水溶性和游离型药物 的清除量将增加。在选择较高通量的滤 膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量 也可有效增加中、大分子药物的清除。 但过多的超滤，使血细胞比容增大，反 而使药物的弥散清除率降低。
小结
一般查询药物表格时，会提供如下数据：
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
分子量、电荷及蛋白结合率 （一）
药物分子量、电荷及蛋白结合率对药物的清除 有影响
其中，药物分子量对药物清除的影响取决于 药物的转运方式 概念1：当药物以对流方式（血滤）转运时， 药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大 小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的 清除与分子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于1500道尔顿，由于高 通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的 影响。
力量
血液侧
对流方式（血滤）
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
分子量、电荷及蛋白结合率 （二）
由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的 吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的 清除。
概念2：尽管庆大霉素与蛋白质结合率低，分 布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳 离子，血液透析时仍有部分药物被潴留
药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个 重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液 净化所清除
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除 腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的 清除 血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人 在接受血透时的血透清除率（CLHD）： CLHD = Qb×[（CA—Cv）/CA] Qb为血液速率，CA为“动脉端”的药物浓度； Cv为“静脉端”的药物浓度
肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半衰期等
一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30％的药物应该考虑体外 清除的临床意义； 也就是说：当>30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当 加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物 清除没法由血透或血滤清除。 3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清
除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途 径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
血液净化对药物清除的影响因素
血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物 分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对 药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素 更多，如残余肾功能等
药物的清除途径（一）
体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
概念1：在正常情况下，如果特定药物主 要经肾脏清除（肾清除百分比>30% )时, 血透患者在使用该药物时必须调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量药除物于剂其量（血mg浆/K浓g）度/药，物即血为浆该浓药度物（的mg/药L）物分布容积，Vd,L/Kg=
血液透析与药物
Hemodialysis and drug administration
广东省人民医院血液净化中心 章斌
概述
终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解透析过程对这些药物清除的 影响。
这就涉及到如下问题：
1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度 以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整 剂量
提示：脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低
脂溶性高的药物（地高辛），组织内量多，血中量少， 分布容积大，血透清除效果差
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容ห้องสมุดไป่ตู้ 大
相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率却有 很大的分布容积，尽管游离药物比率很大，也不 易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在 循环的血浆中
提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相 互关系 分布容积>蛋白结合率> 分子量
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强 （聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿 瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积 影响更为显著。
分子量、电荷及蛋白结合率 （三）
概念3：一般情况下，只有游离状态的药 物才能被清除。
药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素： 尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间 的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等
分子量、电荷及蛋白结合率 （四）
概念4：如果一个小分子量药物，分布容积小， 70％的蛋白结合率，那么大约有<30％的游离药 物在血液中，清除比较充分
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透 析液流量的提高，水溶性和游离型药物 的清除量将增加。在选择较高通量的滤 膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量 也可有效增加中、大分子药物的清除。 但过多的超滤，使血细胞比容增大，反 而使药物的弥散清除率降低。
小结
一般查询药物表格时，会提供如下数据：
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
分子量、电荷及蛋白结合率 （一）
药物分子量、电荷及蛋白结合率对药物的清除 有影响
其中，药物分子量对药物清除的影响取决于 药物的转运方式 概念1：当药物以对流方式（血滤）转运时， 药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大 小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的 清除与分子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于1500道尔顿，由于高 通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的 影响。
力量
血液侧
对流方式（血滤）
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
分子量、电荷及蛋白结合率 （二）
由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的 吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的 清除。
概念2：尽管庆大霉素与蛋白质结合率低，分 布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳 离子，血液透析时仍有部分药物被潴留
药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个 重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液 净化所清除
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除 腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的 清除 血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人 在接受血透时的血透清除率（CLHD）： CLHD = Qb×[（CA—Cv）/CA] Qb为血液速率，CA为“动脉端”的药物浓度； Cv为“静脉端”的药物浓度
肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半衰期等
一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30％的药物应该考虑体外 清除的临床意义； 也就是说：当>30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当 加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物 清除没法由血透或血滤清除。 3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清
除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途 径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
血液净化对药物清除的影响因素
血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物 分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对 药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素 更多，如残余肾功能等
药物的清除途径（一）
体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
概念1：在正常情况下，如果特定药物主 要经肾脏清除（肾清除百分比>30% )时, 血透患者在使用该药物时必须调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量药除物于剂其量（血mg浆/K浓g）度/药，物即血为浆该浓药度物（的mg/药L）物分布容积，Vd,L/Kg=
血液透析与药物
Hemodialysis and drug administration
广东省人民医院血液净化中心 章斌
概述
终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物 的治疗，因此，有必要了解透析过程对这些药物清除的 影响。
这就涉及到如下问题：
1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度 以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整 剂量
提示：脂溶性高－－分布容积高（>0.7)－－清除率低
脂溶性高的药物（地高辛），组织内量多，血中量少， 分布容积大，血透清除效果差
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容ห้องสมุดไป่ตู้ 大
相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率却有 很大的分布容积，尽管游离药物比率很大，也不 易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在 循环的血浆中
提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相 互关系 分布容积>蛋白结合率> 分子量
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响 药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强 （聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿 瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积 影响更为显著。