新版病案首页填写存在问题及改进措施

新版病案首页填写存在问题及改进措施

【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。方法：分析案首页中存在的问题，并提出相应的改进措施。结果：提高了病案首页书写质量。结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施

病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。本文以卫生部修订的2012版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1 病案首页的作用

1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性

别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生发展的规律，达到疾病预防与监控的目的。

2 病案首页填写存在的问题

2.1住院号错：住院号出现跳号现象，中间空档，使病案归档时空缺太多；病案管理混乱，病案管理人员操作困难。

2.2 姓名错误：病人入院时，姓名由他人代写易错；同音字写错；故意填错姓名，目的是为了报销或保险理赔等。

2.3年龄错误：出生日期和年龄不相符。

2.4诊断名称填写不规范：出现外文诊断或缩写。

2.5入院病情漏填或错填。

2.6损伤和中毒的外部原因填写不规范或漏填：填写笼统，描述不确切。

2.7手术名称书写不规范或漏填，手术级别和伤口愈合等级漏填或错填写。

3 存在问题的原因

3.1工作人员责任心不强，没有认真询问、核查患者的信息。3.2医师法律意识淡薄，对病案首页填写的重要性认识不足，缺乏自我保护意识。

3.3临床个别医师对病历不够重视，工作态度不严谨、不认真。

3.4医师未按病案的规范要求填写，没有系统地学习新版病案首页的知识内容。

4 改进措施

4.1 加强学习，高度重视，

工作人员在思想上要高度重视病案首页填写的重要性，组织培训学习新版病案首页的知识，工作中认真核对患者的各项信息。只有这样，才能更准确地填写病案首页，为做好医院统计工作奠定数据基础。

4.2 强化意识，提高思想素质

人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。增强法律意识，病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念。

4.3加强对出科病历的质控力度

医院成立质控组织，要求科室质控小组切实发挥质控作用，对每份病历做到住院医师自查，质控人员把关，科主任再次审核，建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治三级检查考核。发现问题及时纠正，确保不合格病历不出科；质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评，做到科室质控得力、有效。

4.4 做好信息反馈工作

病案管理人员掌握首页填写存在问题的第一手资料，及时反馈给经治医师，进行补充修正；数据核查时发现问题及时反馈给相关科室，提供错误类型和名单，让科室自我教育；病案终末审查时，发

现首页问题，结合每月考评进行统计扣分，科学设置首页考核指标及奖惩标准，与科室和个人绩效挂钩，并每月在全院范围内公布考评情况；每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量控质》网上公开公示，以达到督促提高的目的。