医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

（临床科室部分）

科室:

二一三年度

目录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理

1医院感染管理监控小组名单 (2)

2医院感染管理小组质量控制要求 (2)

3医院感染管理小组职责 (3)

4医院感染监控医师、护士职责 (3)

二、医院感染管理质量科室自查记录

1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)

2 科室医院感染管理自查记录(护理部

分) (29)

三、医院感染管理知识培训考核计划

1 科室医院感染知识培训记

录 (53)

2医院感染知识考试成绩表 (55)

5多重耐药菌的控制措施 (68)

6多重耐药菌感染病例登记 (71)

7科室监控小组会议 (73)

8医院感染事件记录 (76)

9职业暴露锐器伤登记表 (79)

10科室医院感染管理年度工作总结 (83)

医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成

员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院

感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感

染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、

抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方

面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医

院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记

录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整

改措施，持续质量改进。————科室医院感染管

理小组名单

根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施

细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：

组长：科主任——

副组长：护士长——

成员：监控医师——

监控护士——

临床科室医院感染管理小

组职责

一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制

计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、

高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院

感染率。

三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。

四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，及时依据药敏试验更换抗菌药物。

五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口

感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。

六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。

七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进。

监控医生职责

一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感

染监控计划的实施。

二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的

执行情况。

三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，

判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医

院感染的续发和蔓延。

四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院

感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。

监控护士职责

一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。

二、对疑似和确诊的医院感染病例，督促

分管医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。

三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理

情况。

四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。

五、做好高危易感人群的保护性隔离。

六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。

七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。

(医疗组每月一次)科室医院感染管理自查记录

检查日期：2013年1月日检查者：

项

存在问题及原因分析检查内容目

组 1.有科室感染管理小组名单、职责；织2.医院感染管理规章制度落实；管

理

3.科室人员参加院感知识培训；感按照《医院感染诊断标准》进行院感1.染病病例初步诊断，及时进行病原微生物检

例

测；监

测

2.医院感染散发病例24 小时上报院感

科，

发生3 例同种同源或 5 例以上临床症候

多加强多重耐药菌的监测，依据病原学1.重耐药敏试验结果合理使用抗菌药物；

药 2.确定为MDRO 的医院感染病例，应及菌

管

时上报并登记；

理

抗菌知晓抗菌药物分级使用原则并落实；1.药物使用抗菌药物有记录；2.使用围术期用药执行规定；3.

无操作时衣帽整洁，洗手、戴口罩；1.菌技严格遵守无菌操作规范；2.术手按照洗手指征在操作前后及时洗手，1.卫生不方

医掌握医疗废物的分类；1.疗废医疗废物分类正确放置于相应包装及2.物科室

整改措施签字：：科室整改评价

签字：