中国普通外科应激性黏膜病变防治专家建议

编写委员会成员
蔡秀军, 杨连粤, 任建安, 彭承宏, 张太平, 孙 孙益红, 廖 泉, 刘连新, 梁廷波, 所 备, 何裕隆,
剑, 程南生, 管向东, 胡 亚
特邀编审 田利国, 杨子明
SRMD在重症患者的发病率
进入ICU24小时内, 内镜发现有胃十 二指肠或上消化道损害的证据
75~100%Baidu Nhomakorabea
显性出血 --咖啡色呕吐物,呕血, 或黑便伴/不 伴血红蛋白或血细胞压积的变化
6%
临床大出血 --胃十二指肠出血并伴有重要并发 症,如,血液动力学影响，需要输血, 需要外科手术
2~6%
Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29. N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630
现有SRMD国内指南
2002， 应激性溃疡防治建议，中华医学杂志编辑委员会
中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001
《中国普外科应激性黏膜病变防治意见》 编写委员会
总编审
审定委员会成员
赵玉沛
姜洪池，李 宁，刘永锋，秦新裕，陈规划，窦科峰，杨广顺，全志伟 编写委员会主任委员 张忠涛
通气量降低 心输出量降低
内脏低灌注 致炎细胞因 子释放
HCO-3 分泌降低
黏膜血流 减少
消化道活动 减少 应激性溃疡
酸的返扩散
Adapted from Chest 2001;119:1222; Hosp Pract 1980;15:93
SRMD的主要临床表现
通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等 主要表现为上消化道出血，呕血或黑便，重者出现失 血性休克 SRMD多见于原发疾病发生后的3～5天内，少数可迁延 至2周内发生。
分 钟
pH=6.0 血小板解聚=77%
80
100 0 1 2 4
5
astroenterology.1978;74:38-43
控制胃内pH≥4，是预防SRMD的关键措施之一
胃内pH值
>=3.5
生理活动
减少应激性出血的发生
>4.0
>=4.5 5.0 5.1-7.0
目标pH-预防应激相关的黏膜出血
胃蛋白酶失活 99.9%的胃酸被中和 改变凝血功能和血小板聚集
中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 ClinicalTherapeutics 2004;26:197-213. Lab Invest 1971;25:491–502 AACN Advanced Critical Care 2007; 18:119-28
现有SRMD国外指南
1999，American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis
Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-79
2004, ASHP (updates), Stress Ulcer Prophylaxis in the Postoperative Period
由SRMD发生临床显著出血的危险因素
Canadian Critical Care Trials Group 进行的里程碑意义的危险因素研究
单因素回归分析 n=2252
N Eng J Med 1994;330:377-381
SRMD预防的指征
（1）年龄≥65岁 （2）呼吸衰竭，机械通气>48h （3）凝血障碍（INR>1.5，或血小板计数< 50×109/L） （4）持续低血压＞30min ［收缩压 <90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或较基础压 降低>40mmHg］ （5）应用抗凝药物； （6）应用大剂量皮质醇； （7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养； （8）贫血和低蛋白血症； （9）合并凝血功能障碍； （10）既往有胃肠道出血史；
其它药物
• 组胺受体阻滞剂，抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等),粘膜保护剂（硫糖铝、前列 腺素E等）。
pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值
胃蛋白酶最大活性(%)
100 80 60 40 20 0 0
1
2
3 胃液 pH
4
Scand J Gastroenterol 1970;5:343–348
维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集
血小板聚集 (%)
ADP 0 20 40 60 Buffer pH=6.4 血小板解聚=16% pH=7.3 血小板解聚=0% 3
预防(SRMD)出血，胃内pH值应该维持在6以上。
---Jai-Jen Tsai (Taipei) J Trauma. 2008 Nov;65(5):1203-4.
尽管更高的pH值是最好不过的，但胃内pH>=4.0是预防黏膜出血的适当的 值。
--- D.C. Metz Preventing the Gastrointestinal Consequences of Stress-Related Mucosal Disease Curr Med Res Opin. 2005;21(1):11-18
n=575
* 22
Am J Med 1987;83:29-35
SRMD对预后的影响—住院天数延长
回归分析显示出血导致ICU患者 住院天数延长7.9天 （95%CI=1.4-14.4天）
患者比例
出血
未出血
n=1666
ICU的住院时间（天）
Critical Care 2001;5:368-375
中国普通外科应激性黏膜病变防治专家 建议
应激性黏膜病变(SRMD)
应激性黏膜病变（Stress Related Mucosal Disease, SRMD): 以往描述SRMD的词汇 –急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等 SRMD 是最常用于描述应激性溃疡(stress ulcer，SU)的名词 是应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深 层黏膜破坏）的连续过程 • 指机体在严重应激状态下 • 发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变 • 最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化
Am J Health-Syst Pharm 2004;61(6):588-96
2007, ASHP (updates), Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patients Not in Intensive Care Units
Am J Health-Syst Pharm 2007;64(13):1396-1400
%
住院患者静脉抑酸用药的最常见原因
420万美国住院病人静脉用抑酸药的常见病因的调查结果
应激性溃疡预防
酸吸入的预防 上消化道出血 胃或十二指肠溃疡、 反流性食管病、胃炎 急性胰腺炎 卓-艾氏综合症 其它 0.1% 4.9% 12% 10% 8% 21% 44%
0
10
20
30
40
50
Abraham E. Crit Care Med 2002;30 Suppl:S349–350.
SRMD对预后的影响—死亡率升高
重症患者消化道出血与死亡率升高具有显著相关性
64
ICU患者的死亡率（%）
* 文献中未计算p值
n=179
* 9
Am J Med 1984;76:623-630.
SRMD对预后的影响—死亡率升高
重症患者消化道出血与死亡率升高具有显著相关性
77
ICU患者的死亡率（%）
* 文献中未计算p值
中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）
SRMD预防的指征
（11）急性肾功能不全； （12）急性肝功能衰竭； （13）严重脓毒血症和脓毒症休克； （14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严 重基础疾病 （15）手术时间长（手术时间＞4h），失血量大，或围手术期 发生低血压或休克； （16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤 （17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除 （18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发 严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡 （19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术 （20）各种类型的肝切除术
>6.0
>=7.0 >=8.0
目标pH-预防消化性溃疡复发
可能降低再出血发生率 胃蛋白酶被破坏
Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2): S4-10
常用的药物
临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI)
• 对严重创伤、高危人群的预防 • 应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，如奥美拉唑（40 mg，2 次/ d）,使胃内pH 迅速上 升至4 以上。 • 对择期重大手术的病人 • 可在围手术期应用抑酸药
中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001
SRMD的内镜下表现
病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠 病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层。
SRMD对预后的影响—死亡率升高
重症患者消化道出血与死亡率升高具有显著相关性
SRMD的常见病因（应激源）
MODS/MOF
严重创伤,大手术
休克 心肺脑复苏术后 心脑血管意外 严重心理应激
严重烧伤
SRMD
重型颅脑外伤
全身严重感染
中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001
应激性溃疡形成机制
严重疾患/应激 儿茶酚胺增加
血管收缩性增强
中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）
SRMD预防的指征
（21）肝脏移植手术； （22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗； （23）梗阻性黄疸； （24）各种类型的肝门胆管癌手术； （25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠吻合术 （26）反复多次胆道手术后再次手术； （27）急性重症胆管炎； （28）重症急性胰腺炎； （29）胰腺外伤； （30）各种类型的胰腺外科手术
对SRMD预防治疗的目标pH值的争议
即便很少的酸性就已足够破坏凝血功能和血小板的聚集，因此，提高pH值到 5和7之间可能降低出血的危险，而pH>7则是最理想的状态。
---P.N. Maton Review article: prevention of stress-related mucosal bleeding with proton-pump inhibitors Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (Suppl. 3):45-52
SRMD在外科术后的发病率
外科手术后，内镜检查发现上消化道黏膜损害是非常常见的现象 在危重病人或某些手术后，内镜发现上消化道黏膜损伤高达100%
Arch Surg 1971;102(4):266-73, Surg Oncol 2003;12(1):9-19 Surg Gynecol Obstet. 1990 Nov;171(5):366-72
中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）
预防SRMD的获益-- 明显降低出血发生危险
洛赛克预防治疗降低出血的疗效显著优于 H2RA
临 床 重 要 出 血 发 生 率
p=0.013
多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过 60％1
1. Digestive Diseases and Sciences 1997;42:1255-1259, 2. Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379
57
ICU患者的死亡率（%）
p<0.03
n=39
24
Ann Intern Med 1985;103:173-177
SRMD对预后的影响—死亡率升高
重症患者消化道出血与死亡率升高具有显著相关性
ICU患者的死亡率（%）
p<0.001 21 n=1666
Crit Care 2001;5:368-375 .