胸腔积液课件

胸膜腔示意图1
胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图2
内 容
胸腔积液与吸收的机制 病因 临床表现 影像学表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗
胸水循环的旧机制
壁层胸膜 （肋间动脉） 静水压30 胸膜腔 5 腔内负压 8 胶体渗透压34 脏层胸膜 （肺动脉） 11
符合以下任何一条：
1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5
2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6
3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限
渗出液
寻找胸腔积液的病因
漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、
肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由 全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结 核性胸膜炎；
3 大量胸腔积液每周抽液2~3次
4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。
全身结核中毒症状严重、大量胸水时
类肺炎性胸腔积液和脓胸
治疗原则(the principle of treatment)



控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能
恶性胸腔积液
(malignant pleura effusion)
实验室检查
laboratory examine
外 观
1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.018。
2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。
3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。
胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液。
葡萄糖(glucose)
正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L
酶 (enzyme)
LDH(lactic dehydrogenase)：
活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显
肋膈角变钝
大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧
包裹性积液边
缘光滑饱满， 不随体位而变 动。
CT表现
肺外周与胸壁平 行的弧形、新月 形、半月形影， 密度均匀，呈液 性密度。
影 像 诊 断
B超示胸腔积液
定位、定量、引导穿刺
胸膜活检(pleura biopsy) 胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞）
血浆胶体渗透 压
胸腔积液
胸 部 外 伤
病 因
原发胸膜疾病——胸膜炎症——炎性渗
出液（浆液性、脓性、血性、乳糜性）
继发于其他疾病——非炎性液体——漏
出液
原发胸膜疾病
胸膜炎症（渗出液）
感染性 非感染性
感染性胸膜炎症
细菌——结核菌、化脓性细菌、真菌 病毒、支原体、衣原体、 膈下炎症（膈下肝脓疡、急性胰腺炎） 寄生虫——肺吸虫、阿米巴原虫
结核性胸膜炎
鉴别诊断
癌性胸腔积液
胸水多血性、量大、生长迅速
患者年龄偏大，胸痛明显
胸水LDH、CEA可能增高，ADA降低
肺部X线和CT检查、纤支镜检、胸膜活检
治 疗
treatment
1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗 注意事项 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用
临床表现
一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)
注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别
结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy）
多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛
随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加
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蛋白质 细胞数
胸腔积液/血清蛋白 LDH
＜30g/L ＜500× 10 /L
＜0.5
6
≥30g/L ≥500× 10 /L
＞0.5 ＞0.6
6
胸腔积液/血清LDH ＜0.6
＜ 200U/L 或 小 于 ＞ 200U/L 或 大 于 血 清 血清正常值 正常值 高限的2/3 高限的2/3
Light标准
7、黑色胸液：曲菌感染。
细 胞
1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数<100x106/L, 以淋巴细胞及间皮细胞为主。 3、渗出液：WBC>500x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)
胶体渗透压
34
结果
液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9
液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 （体循环） 胸膜腔
脏层胸膜
（体循环 肺循环）
PC
SC 壁 层 淋 巴 管 SC
肺泡
淋巴管微孔
肺泡
肺间质淋巴管
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
重
(malignant pleural effusion)

恶性胸腔积液症状特点
多见于中年以上
一般无发热


胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发
部位肿瘤的症状
体 征
体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征， 或可触及胸膜磨擦感及闻及 胸膜磨擦音。 中~大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸 动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱， 气管向健侧移位。 叩诊：患侧避部诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失， 语音共振减弱
渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。
恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L
腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。
免疫学检查 (immunolog examination)
1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%； 胸水IFN ＞200pg/mL;
发病年龄 年龄较轻 胸水外观 多为草黄色 胸水增长速度 慢 癌细胞 阴性 LDH 200~400U/L PH ＜7.3 ADA ＞45 U/L CEA 阴性 染色体 整倍体 胸膜活检 结核肉芽肿
恶性胸腔积液
年龄较大 多为血性 快 阳性 ＞500U/L ＞ 7.4 ＜45 U/L 阳性 非整倍体 肿瘤组织
类肺炎性胸腔积液
(parapneumonic effusion)
病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。
有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。
血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。
先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一
般不多。
胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以
中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。
结核性胸腔积液
2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免
疫复合物的含量↑。
肿瘤标志物
癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水中较血清中出现
的更早更显著，
恶性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1
胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物
•
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率
影 像 诊 断
X 线
右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影
胸腔积液的诊治
pleural effusions
聊城市肿瘤医院结核科 安庆震
概 述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一 层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸 膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一 次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变 化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动 态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions， 简称胸水）。
6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：
• 可以查到肿瘤细胞
• 多次检查可以提高检出率
注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。
PH
• 正常约7.6
• 结核性<7.3;
• 脓胸及食管破裂<7.0;
• 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
临床表现
渗出性结核性胸膜炎—胸腔积液
早期表现为干性胸膜炎，进而发展为胸腔积 液 胸腔积液—胸胀痛、呼吸困难、体查或X线 胸液—渗出液、草黄色（可有血性）、淋巴 细胞 ，ADA
胸水结核抗体阳性，结核菌阳性率低
结核性胸膜炎
诊断
结核中毒症状
胸膜炎表现和胸腔积液体征
胸水符合结核性改变
结核菌素试验阳性
非感染性胸膜炎症
肿瘤（转移癌、间皮瘤） 结缔组织病（SLE、类风湿） 化学性（尿毒症、出血） 物理性（创伤、肺梗塞） 淋巴回流障碍（压迫、外伤破裂、淋巴管炎、 丝虫病）
病因和发病机制
(pathogenesis: What causes Pleurisy?)
• • • • •
胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液 损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
胸水循环的新机制
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压﹢24 29 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34 29 35-29=6
胸腔内负压﹣5
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)
病
因
毛细血管管壁 通透性
胸膜淋巴回 流障碍
胸膜毛细血管静 水压
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
人体处于高敏状态时，结核杆菌及其代
谢产物进入胸膜腔引起
是人体对结核杆菌感染发生迟发型变态
反应（Ⅵ型）
多见于年轻人，占感染性胸膜炎的80%
结核性胸膜炎
临床表现
干性结核性胸膜炎 — 胸膜炎症
—纤维蛋白渗出
发热、胸痛、胸膜摩擦音（或伴有 胸膜摩擦感）、X线胸片阴性
1、全身化疗：部分小细胞肺癌；
2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；
3、胸腔局部化疗
4、胸腔内注入生物免疫调节剂
5、封锁胸膜腔
THANK YOU ！
类脂 (lipoid)
1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色
含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）
诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
三步骤：
确定有无胸腔积液 渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
确定有无胸腔积液
症状、体征、X线、CT、B超
注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别
体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄
气管向患侧移位
区别漏出液和渗出液
漏出液 外观 比重 渗出液 清澈透时、 不凝 透 明 或 混 浊 或 血 性 ， 固 可自行凝固 ＜1.018 ≥1.018
病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;