高血压用药的临床研究进展

高血压用药的临床研究进展

高血压作为临床上心脑血管疾病危险因素之一，具有可逆性，是目前临床上常见的心脑血管疾病，科学合理用药对提高临床疗效，实现安全、经济降压有重要的意义。本文就临床高血压用药及联合用药的现状进行阐述。

标签：高血压；联合用药；研究进展

高血压是常见的心血管疾病之一，不仅发病率高，而且易并发急性心力衰竭、缺血性心脏病、肾功能不全、高血压性脑出血或脑血栓等，有研究指出每年死于高血压及其并发症的人数约占全世界总死亡人数的13%[1]。2010年全国用药情况统计调查结果显示降压药位居第三大药品，仅次于感冒药和消炎药。因此如何将高血压的常规用药和新型药物合理有效地应用到高血压患者身上以降低并发症的发生，改善患者的生活质量，是目前高血压临床用药面临的首要任务和难点。尽快降低高血压的患病率及死亡率，提高高血压患者的生活仍是现代高血压临床治疗的关键。

1高血压定义和分类

健康成年人，正常的血压范围应低于140/90 mmHg，如≥140/90 mmHg即为高血压。血压高低与心血管疾病发生的危险性呈现正相关，即血压越高，患冠状动脉粥样硬化和脑卒中的危险性就越大。目前普遍采用1999年WHO/ISH推荐的诊断标准：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；或者既往有高血压史且目前正服用降血压药物者。根据严重程度将高血压分为3级，1级收缩压：140～159 mmHg，舒张压：90～99 mmHg，2级收缩压：160～179 mmHg，舒张压：100～109 mmHg，3级收缩压：≥180 mmHg，舒张压：≥110 mmHg。

2现代高血压患者的临床用药情况

血压升高是脑卒中、心肾功能衰竭、关注动脉粥样硬化性心脏病主要的发病因素之一，高血压病患者大多数需要终生服药，合理选择和配伍降压药是高血压患者长期都要面临的难题之一。以下是目前临床上较常用的抗高血压药物：

2.1利尿药以氢氯噻嗪为主的噻嗪类药物一直是近代高血压治疗的一线用药[2]，能够将血压恢复至正常或理想的水平，但能否减少其并发症的发生尚需进一步证实。其优点是：价格低廉，降压作用稳定持久，不同于其他降压药物，氢氯噻嗪类药物不宜引起水钠潴留，进一步加强其降压效果，对于轻、中度高血压有比较好的效果。其长期应用会造成血脂、血糖代谢絮乱，心脏毒性作用以及电解质混乱，试验发现利尿剂不能降低心梗的发生率，但可增加猝死的危险性。小剂量噻嗪类利尿药在降低脑卒中和冠心病的发生及逆转左室肥大方面明显强于大剂量，对糖类、脂类和电解质代谢无不良影响。故利尿剂在应用时应与其它药物（如β-受体阻滞剂）联合使用，剂量宜选择小剂量[3]。

另外，吲哒帕胺（寿比山、钠催离）通过利尿和防止钙离子内流入血管平滑肌细胞，直接扩张血管，是一种新型的长效降压药。长期应用对血脂和血糖没有不良影响，也不会引起体位性低血压和心动过速。虽然它不属于噻嗪类，但其疗效在一定程度上可以替代噻嗪类利尿剂[4]。

2.2 β受体阻滞药β受体阻滞药主要用于在静息状态下心率较快（≥80次/min）的轻、中度高血压治疗。其机制主要是与交感活性受抑制，同时降低心排血量有关。是除了变异型心绞痛外的各类缺血性性心脏病的基础治疗药物[5]，也是高血压合并主动脉夹层的首选药物，但慢性阻塞性肺病哮喘、心率过慢或房室传导阻滞以及重度心衰的患者不宜服用。以往由于β-受体阻滞药在一定程度上对糖代谢、脂代谢产生影响，故糖尿病患者不宜使用。目前常用的药物有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔等，利尿剂与β-受体阻滞药联和应用不仅可以使心衰患者的左心室射血分数增强，运动耐量增加，改善心率变异性，降低急性心梗患者的死亡率，还可以使降压效果明显增加，故此类药物适合高血压合并心绞痛、冠心病等缺血性心脏病的治疗。值得注意的是患者（尤其是高血压伴有缺血性心脏病的老年患者）在服用β-受体阻滞剂时应按时服药，不能突然停药以免引发反跳现象，如需停药需在医生的指导下谨慎停药，防止病情进一步恶化。

2.3钙拮抗剂钙拮抗剂是较为广谱的降压药，其机制是通过对心肌细胞和血管平滑肌细胞进行选择性抑制钙离子内流，使心肌收缩力下降，血管平滑肌松弛，进而达到降压效果，另外CCB不会影响糖代谢和脂代谢，因此其主要适用于高血压合并心绞痛、肺源性心脏病、周围血管疾病及糖耐量异常的患者。现阶段国内最常用的CCB仍为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如：尼卡地平静滴治疗原发性、急性重度高血压，用药5 min内血压明显下降，又不会引起使用后的持续低血压及停药后突然的血压上升，具有起效快，使用方便，稳定性好，副作用少，耐受性好等优点[6]。又如：氨氯地平是第三代CCB，其降压主要是通过扩张血管，促进排尿和增加心钠素的分泌实现的[7]，通过扩张肾小球动脉使肾小球滤过率增高以保护肾功能，对肾性高血压患者有积极意义[8]。长期使用要注意有无足踝水肿、牙龈肿痛等不良反应。相比较长效及控释制剂的药物，如长效硝苯地平（长效心痛定）等每日用药次数少，血药浓度平稳，不良反应较轻，降压效果安全有效，尤其在轻、中度高血压的治疗中取得了很好的进展。另外长效硝苯地平缓释片通过改善心脏的侧支循环能够有效地缓解心肌缺血情况。高血压合并有心绞痛患者服用该缓释片后的心电图ST段较服药前有不同程度的改善。

非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓能有效治疗高血压急症，其降压原理是该药物的治疗量能选择性地对血管平滑肌产生负性肌力作用[9]，患者往往易耐受，不会引起反射性心动过速等不良反应[10]。另外，在所有的降压药物中，地尔硫卓是治疗高血压左室肥厚最有效的药物，其不仅改变心脏血流动力，降低心脏前后负荷，降低血液粘稠度，同时能够增加心肌的供氧量，从而减轻因心脏过度做功引起的左右心室肥厚[11]。

2.4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）广泛用于临床已经多年，由于ACEI在降压的过程中对糖代谢和脂代谢没有产生不良影响，其不仅对心衰患者的预后具有一定的改善作用，也能够有效延缓高血压肾病、糖

尿病（尤其伴有蛋白尿）肾病患者的病情发展。ACEI是当今比较安全有效的降压药物之一，治疗范围广泛，对各种不同级别高血压的治疗都有明显的疗效，特别是对于高血压伴左心肥大、心肌梗死、左心功能不全或心力衰竭、糖尿病伴有微量蛋白尿、高血压伴周围血管病和合并抑郁症的患者效果更加显著。但并不是所有高血压患者都适宜使用，有些患者由于耐受性较低应慎用或禁用，如重度血容量不足、重度充血性心衰、二尖瓣或主动脉瓣狭窄、肾功能不全及肾血管性高血压的患者。利尿剂包括保钾和排钾利尿剂，ACEI在与利尿剂联合应用时要注意观察钾浓度以及时调节药物剂量。ACEI不宜与保钾利尿药合用以免引起高钾血症，而与排钾利尿剂（如噻嗪类利尿剂）联用时则不需要按常规进行补钾。ACEI可分3类：①为有活性的化合物，如卡托普利（开搏通）。②药物由原型的前体药物组成，如依那普利、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅施达）、苯那普利（洛汀新）等。③药物为亲脂性化合物，能够有效治疗充血性心力衰竭及轻、中度高血压，代表药物为雷米普利、赖诺普利[12]。2.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素（Ang）能够促进醛固酮分泌增加，是体内主要的血管收缩因子，引起水钠潴留，血容量增加，血管阻力升高，从而导致血压上升。ARB 与AngⅡ受体选择性的相结合有效地阻滞血管收缩，改善水钠潴留，导致血压下降，适用于高血压合并左室肥厚、冠心病、动脉粥样硬化、心衰患者。ARB适应证和禁忌证与ACEI相同，日益成为降压的主要药物，但其费用较为昂贵。首次应用于临床的ARB是洛沙坦，其与ACEI都能减轻和改善充血性心力衰竭，两者作用原理相似，都是降低舒张期心室充盈时左心室的压力和后负荷。相比ACEI来说，ARB更能加快尿酸的排泄，防止其在体内潴留，降低血液尿酸浓度，且对患者不良反应较少，耐受性高，因此主要适用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。

2.6 α-受体阻滞剂α-受体阻滞药目前轻、中度高血压有效的治疗药物，长期应用对脂代谢和糖代谢有不同程度的改善，对前列腺增生患者可以减轻尿潴留等尿路梗阻症状。”首剂现象”是其最主要的不良反应，多见于脑血管病、老年单纯收缩期高血压患者在首次给药30～90 min内引起严重的体位低血压、心悸、晕厥等。这可能是由于内脏交感神经的功能受到抑制，使静脉扩张导致回心血量减少，故服用该类药注意首剂量减半且于入睡前服药，并根据血压调整药物的剂量。代表药物有特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

3高血压的联合用药

临床上常用的降压药有两类，一是以容量依赖性为主的药物，如利尿剂、钙拮抗剂；另一种是肾素-血管紧张素系统和交感抑制为主的药物，如α-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。尽管单一药物治疗具有简单、花费少等优点，但其存在仅可控制40%～60%甚或更少患者的血压等许多缺点。联合降压应遵循以下用药的基本原则：①避免联合应用原理相近的降压药物，选择药代动力学和药效学上可以互补的药物；②联合用药应较单药治疗提高疗效；③减少不良反应，增强疗效；④简化治疗步骤，尽可能减少费用[13]。目前常用的联合用药方案有钙拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂联合β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂联合利尿剂、β受体阻滞药联合