儿童社区获得性肺炎常见细菌病原的近年变化

儿童肺炎链球菌NP



治疗合理选择抗生素治疗。 由于引起坏死性肺炎的肺炎链球茵多为青霉素高耐药菌株 （PRSP）， 对糖肽类抗生素如万古霉素、 替考拉宁以及利奈 唑胺等敏感，治疗上多选择万古霉素或利奈唑胺，对于第3代 头孢菌素敏感者，可选用头孢曲松或头孢噻肟。由于利奈唑胺 的应用不受肾功能不全的限制以及其在肺上皮衬液中高浓度的 优势，对于重症尤其是合并脓毒症者或难治性病例，可选用此 药。 重症感染患儿可短期大剂量静脉使用丙种球蛋白治疗。 肺炎链球菌NP常与脓胸同时存在，易并发肺大泡、支气管肺胸 膜瘘等，因此常需要胸腔引流等侵人性治疗措施和外科手术治 疗。


耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （metaethical-resistantstaphylococcus aureus，MRSA）是指对甲氧西林、苯唑 西林、头孢拉定耐药或Mec基因阳性的金黄 色葡萄球菌（金葡菌）。 金黄色葡萄球菌能产生多种毒素和酶， 如 溶血素、 葡萄球菌激酶、 凝固酶等，可引 起皮肤、 软组织、血流以及骨关节感染， 同时也是儿童肺炎的重要病原菌之一。
A组链球菌肺炎



A族链球菌（group A streptococcus， GAS） 是儿童时期主要致病菌之一。通常有溶血， 又称 为A族β-溶血性链球菌。 儿童GAS感染最多见为急性咽扁桃体炎，其次为猩 红热和皮肤感染 （如脓疱疮）， 严重全身侵袭性 感染还可引起败血症、 急性坏死性筋膜炎等。 由A族链球菌引起的CAP并不多见， 但其症状要比 肺炎链球菌肺炎重， 住院治疗时间也较长， 值得 警惕。
肺炎链球菌坏死性肺炎


肺炎链球菌肺炎的严重并发症为坏死性肺炎 （necrotiz⁃ing pneumonia，NP）、肺脓肿及脓胸。近年来， 国内外均报道 肺炎链球菌坏死性肺炎病例较以往增加，引起了学者关注。 坏死性肺炎定义尚不明确， 有临床学者将直径小于2 cm的多 发肺内脓腔病变定义为NP。坏死性肺炎病理变化过程与肺脓肿 相同， 可发展为肺脓肿。肺炎链球菌并不产生坏死毒素， 其 导致NP的机制尚不明确。目前认为可能与肺炎链球菌的血清型 有关， 某些血清型肺炎链球菌可引起组织坏死， 如国外有研 究发现肺炎链球菌坏死性肺炎的发生与血清型3、 19A型感染 有关［2-3］ 。也有研究认为坏死性肺炎与肺炎链球菌耐药后 毒力改变或肺梗死引起的肺坏疽有关。
肺炎链球菌坏死性肺炎

特征性临床表现主要有 1.大多为3岁以下婴幼儿， 起病无特征性 2.发热较常见，发热时间较普通肺炎时间长 3.肺部有固定性湿性啰音 4.初期胸X线片或CT表现为大叶肺实变 5.约在病程1～2周肺实变区域出现多发的小 空洞并脓胸。
儿童肺炎链球菌NP


A族链球菌CAP


国外报道1例7岁A族链球菌CAP患儿，病情 迅速进展至败血症、 呼吸衰竭直至死亡； 血液和胸腔积液培养分离出A族链球菌； 尸 检肉眼可见肺组织失去正常结构； 光镜下 见严重水肿、 出血， 大量炎症细胞浸润和 坏死。 另1例重症患者，在经过住院2周治疗后，于 出院后3周获得Hale Waihona Puke Baidu复。
肺炎链球菌


肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae， SP） 是一种革兰阳性菌，1881年由美国的史丹伯格和 法国的巴斯德各自分离出来。肺炎链球菌是寄居在 口腔及鼻咽部的正常菌群，当人体免疫力降低时， SP就会趁虚而入， 导致不同种类的疾病。 肺炎链球菌一直是引起儿童CAP的主要病原。 近年来， 其发病比例有所下降， 但耐药肺炎链球 菌比例有增高， 目前依然是CAP最主要的病原菌。

辅助检查： 1.炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显 升高，CRP明显升高， 甚者可超过100mg／L。 2.痰液、胸腔积液涂片和（或）培养可找见肺炎链 球菌，一些病例血培养阳性。 3. 胸腔积液常规检查为脓胸表现。初期胸X线胸片 或CT表现为大叶肺实变， 后期可以有肺大泡或气 胸、 脓气胸形成， 部分病例发生支气管胸膜瘘。


既往国内外的资料均表明肺炎链球菌、 流 感嗜血杆菌是儿童CAP的主要细菌病原。近 年来，随着抗生素的广泛应用，CAP的细菌 病因学发生了一些变化。 病因学变化也使肺炎的临床表现及治疗发生 变化。
社区获得肺炎常见病原变迁



肺炎链球菌感染虽依然为主要病因，但侵袭性肺炎 链球菌（Invasive Streptococcus pneumoniae） 引起的重症肺炎（severe pneumonia）和坏死 性肺炎 （necrotizing pneumonia NP）增多。 社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （community-associated methicil⁃linresistant staphylococcus aureus， CA-MRSA） 感染病例也日渐增多。 革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯菌致 CAP的发病率也有增加趋势。
肺炎链球菌

肺炎链球菌性除引起肺炎外， 还可由感染 部位侵入血液， 引起脓胸、 败血症、脑膜 炎、 骨髓炎等全身感染，即所谓 “侵袭性 肺炎链球菌性疾病（Invasive streptococcus pneumoniae sexual disease）”。
肺炎链球菌


既往青霉素一直作为治疗肺炎链球菌的首选 药物， 但近年来世界各地肺炎链球菌对青 霉素、 红霉索、 阿奇霉素的耐药率不断上 升。 由于肺炎链球菌耐药的发生机制主要是PBP 发生改变， 使肺炎链球菌的高耐药株对广 谱头孢菌素如头孢塞肟、 头孢曲松亦同时 耐药， 并且有逐年上升趋势。因此其治疗 也发生了变化。
儿童社区获得性肺炎常见细菌病 原的近年变化
聊城市人民医院儿科
社区获得性肺炎(CAP)

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的 感染性肺部炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺 炎。
社区获得肺炎常见病原变迁
A族链球菌CAP


治疗成功关键是及早诊断和正确应用抗生素。 抗生素的选择包括第三代头孢菌素 （如头 孢曲松）、左氧氟沙星、克林霉素，一般主 张联合用药，足量，足疗程。 静脉用免疫球蛋白可通过降低β-溶血性链球 菌超抗原刺激T细胞释放细胞因子的活性， 有一定疗效。
社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺 炎 MRSA