关于论证素辨证的层次性与实用性

关于论证素辨证的层次性与实用性【关键词】证素辨证；证候；中医辨证
“证”是中医学的特有概念，是对致病因素与机体反应性两方面情况的综合，是对病变某一特定阶段机体整体病理生理反应状态的本质概括，重点强调当前病变的整体、动态、邪正反应状态。

证素辨证是根据中医学理论，通过对证候(症状、体征等病理信息)进行分析，认识其病位、病性等本质，并作出证名诊断的思维认识过程[1]。

笔者现就证素辨证的层次性与实用性论述如下。

1 证素辨证的层次性 1.1 根据证候，辨别证素病是在一定致病因素(外感或内伤)作用下，人体脏腑经络功能失常而表现为具有一定临床特点及其自身发生、发展与变化规律的、动态的、复杂的过程。

证候是病变过程中所表现出的各种具有内在联系的症状、体征等有关病理信息的外在表现，如感受暑邪所表现的恶热、发热、心烦、汗出、口渴喜饮、气短、神疲、肢体困倦、小便短赤、舌红、脉虚数等。

证候是疾病本质的外在表现，是辨证的依据。

辨证是医生通过自己的思维活动，应用中医学的阴阳学说、藏象经络等基本理论对这一系列的感性认识――证候进行分析，即分别地进行判断，然后再逐步推求病变的原因――审症求因，认识病变的本质—―确定证素的过程。

首先是感性认识过程。

如某一患者出现恶寒蜷卧、手足厥冷、大便稀溏、小便清长、口渴喜热饮、舌淡、苔白润、脉沉而无力等临床表现，这些都只是患者和医生的感觉或印象，属于感性认识的范畴，并非对疾病本质的认识，恶寒是阳气虚衰不能温煦身体而出现的现象，患者因而蜷卧以求保暖；手足厥冷是阳气不能通达四末的表现；大便稀溏、小便清长为阳虚脏腑功能衰减不能温化饮食的表现；舌淡、苔白是阳气不能温运血脉，心脉不荣、水湿不化的表现；脉沉而无力为阳虚不能鼓动心脉的表现；口渴之症，多为津伤有热之象，但其人喜热饮，可知为阳虚不能运化津液，津不上承所致。

综合上述诸证，于是得出了一个总的判断，即患者这一系列症状和体征，基本上都是阳气虚衰，隐含阴相对过盛之象。

根据中医理论“阴盛则外寒，阳虚则内寒”、“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”、“诸寒收引，皆属于肾”等，从而确定该患者的病变与病性证素阳虚、病位证素肾有关。

其次是理性认识过程。

根据证素所包含证候的多少、各症状的重要性、症状的强弱程度、存在的可能性，从而统一合理地分配各症的权重，即在阈值规定范围之内，不仅从证候角度定其对证素的贡献度，并且从证素角度分配有关证候的权重。

按统一的诊断(常规)阈值作为判断的标准，即各症状对各证素贡献度之和达到或超过阈值时，该证素即可确定。

由于病情有轻与重、简单和复杂的不同，故诊断阈值应随之进行升降调节，即病情轻时可降低阈值(诊断阈值的70%以上，称“基础阈值”)而取高项作为诊断，病情重或复杂时则升高诊断阈值。

这样把描述转换成计量分析，使各证素的诊断有明确的参数提示。

可见，证素的确立是应用科学的逻辑思维方法，以医学理论作指导，把感性认识上升到理性认识，对患者疾病做出正确判断的过程。

1.2 依据证素，组合证名
整体观认为人体是一个相互关联的整体，人体与自然界之间是协调的整体，任何疾病的发生都是外环境(人体与自然界之间)与内环境(人体内脏腑组织之间)关系失调的结果。

人体的各个脏腑组织由于其属性与功能的不同，各个部位对不同的邪气具有“易感性”，不同的部位发病后又有特异的证候表现。

病性证素是对当前证候的本质，是对疾病一定阶段机体反应状态的本质概括，是对邪正相互关系的综合认识，具有整体、动态的特点。

病位证素主要是对当前疾病所在的位置进行判别，主要依据的是特征证候。

如肺阴虚证与肝阴虚证，均可见盗汗、手足心热、骨蒸发热、颧红、舌红嫩小且有裂纹、舌苔少而少津等，这些是病性证素阴虚的特征症。

但从这些症状是很难确定疾病的具体部位的，必须结合某具体部位的特征症，若患者同时伴有咳嗽、气喘、呼吸哮鸣音，咳血等病位在肺的特征症时，则为肺阴虚证；若患者同时出现头晕目眩、视物模糊、眼干涩、羞明畏光、病情变化与情志密切相关等病位在肝的特征症时，则为肝阴虚证。

因此，辨别证素是组合证名的关键，并且病位证素与病性证素之间的组合有一定的规律。

如《素问・至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气�郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾。

”这就规定了(内)风总是和肝联系在一起，因而临床常称“肝风”，认为湿与脾的关系非常密切，寒与肾的关系密切。

肺主气，脾为生气之源，肾为气之根，因而气虚常与肺、脾、肾有关。

病性气陷的病位总是责之于脾，病性阳亢的病位总是归属于肝。

2 证素辨证的实用性
2.1 简化了中医辨证方法
目前，中医辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。

这些辨证方法是从不同视角、层次，对“证”进行认识，如八纲辨证中表里是确定病位的纲领；寒、热、虚、实、阴、阳是确定病性的纲领。

气、血、津液辨证是分析疾病中有无气、血、津液的亏损或运行障碍的证候存在。

由于气、血、津液是生命的基本物质，既是脏腑生理的基础，其病变又是广泛影响全身各组织器官，所以涉及的病位比较广泛，病性主要包括气、血、津液量的不足与功能的失常两大类。

病因辨证是辨析导致疾病当前证候的原因，实际上是对证候性质进行判断。

脏腑辨证主要是判断疾病所在的脏腑部位与性质。

六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证根据外感病邪的不同性质与传变规律分辨病位与病性。

尽管这些辨证方法表面上看起来不同，但其实质均围绕着“病位”和“病性”两类证素而完成辨证过程。

证素辨证的核心是辨别证素(病性、病位)，涵盖了各种辨证的内容，能简化中医辨证方法，易于掌握，能提高辨证准确性，进而可提高临床疗效。

2.2 确立了正确的中医辨证思维
以往有关证候的诊断标准主要是参考西医诊病的方法，往往是提出某证的5～10个症状，患者若有其中3～5项，则该证的诊断成立，即先确定证，然后再看有无其中之症。

或确定一个病名或某个主症，在此病名或主症下，提出几个常见
的证型，医者在面临具体的病症时，脑海中所运行的思维过程，是不断把眼前患者的病症特点，与脑海中所固有的几个证型进行比较，做出类比或排除的抉择，最终选定其中的某一个证型，作为诊断的结果。

这种辨证思维是颠倒的，不是辨证，而是“以证套症”与“以病套证”。

它不能排除兼并证、不能对证起到鉴别诊断的作用。

尽管“证型”的建立较完善、准确，但仍无法应付千变万化的临床情况，会使临床思维链发生逻辑反向。

医生凭主观感觉，对一般病情资料重视不够，不注重综合分析，诊断思维被模型限制，导致对号入座式诊断或错位诊断。

证素辨证体系所确立的辨证思维模式，就是根据症状等临床信息而识别证素，然后由证素组合证名。

即证候→证素→证名3个认识环节，符合中医辨证思维的原理，思维层次分明，这种诊断模式学习时便于理解，临床时容易掌握，既有规律可循，又能体现中医辨证的圆机活法。

2.3 提升中医辨证的科学性
“证”是非线性的复杂系统，证素辨证符合系统论的整体性、联系性、动态性、有序性原理。

在证素辨证体系的研究中，引进了复杂性系统科学的理念和多学科结合的研究方法，将属于思维科学、非线性科学的中医辨证和比较模糊、不易被人接受的中医辨证原理以及通过文献整理、流行病学调查、专家咨询等方面所获取的资料，用复杂理论、系统科学、信息科学、数据挖掘来表达，转化为大家公认的语言符号，运用等多维的数学方法和计算机技术，对证素辨证进行计量分析和判别研究，构建信息化技术支撑平台，使辨证具有明确的理论体系和操作系统，从而可提升辨证的科学性。

参考文献
1] 朱文锋，晏峻峰.证素辨证新体系的内容及科学意义[J].医学与哲学， 2005，26(1)：69.。