宽QRS心动过速的鉴别诊断

图13
图14
图15
图16
图17
图18
图19
⒐ 左束支阻滞型： 支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞ 30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹 V6导联：QS、QR
图9 V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形
十二导联心电图的鉴别要点
⒑ 与以往心电图比较:
有无束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏

图10A 心动过速发作时
Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法
胸前导联是否均不呈RS图形？ 否 是 室速 RS时限是否＞100ms？ 否 是 室速 是否有房室分离？ 否 是 室速 胸前导联图形是否支持室速？ 否 是 室速 室上速伴差传
宽QRS心动过速的处理原则
⒈ 如果出现血流动力学障碍（休克、意识障 碍、肺水肿），为紧急电复律的指征 ⒉ 如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后 根据不同机制进行处理 ⒊ 如果不能作出鉴别诊断，按室性心动过速 处理；可试用利多卡因或胺碘酮 ⒋ 药物治疗无效者，应考虑电复律
十二导联心电图的鉴别要点
⒏ 右束支阻滞型：

支持室速：V1导联：qR、 R、 “左兔耳”M波 形 V6导联：QR、QS、R/S＜1 支持室上速伴差传：V1导联：rsR´

V6导联：qRs
图7 V1导联呈 “左兔耳”形、 V6导联为QS 形
图8 V1导联呈rsR´形、V6导联呈qRs形
十二导联心电图的鉴别要点
图3 室性融合波的存在可以肯定为室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒌ 胸前导联的一致性：提示为室速
图4 胸前导联的一致性
十二导联心电图的鉴别要点
⒍ 胸前导联无RS图形：高度提示为室速
图5 胸前导联无RS图形高度提示室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒎ 胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室 速
图6 V4导联RS间期＞100ms
－90º ～－180º 强烈提示为室速 右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速 左束源自文库阻滞型、电轴右偏提示室速

图1 电轴极度右偏
十二导联心电图的鉴别要点
⒊ 房室分离：高度提示为室速
图2 房室分离高度提示为室速
十二导联心电图的鉴别要点
⒋ 心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证 据，但发生率低
抗心律失常药物 电解质紊乱-高血钾 与起搏器相关的心动过速
⒊ 室上性心动过速经旁路前传

⒋ 其他

宽QRS心动过速的鉴别诊断
十二导联心电图的鉴别要点 病史和体征在鉴别诊断中的作用 心脏电生理检查

十二导联心电图的鉴别要点
⒈ QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断 注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常 药物的影响 ⒉ 额面电轴：
宽QRS心动过速的鉴别诊断 和处理原则
宽QRS心动过速的定义

QRS时限≥0.12秒 心率>100次/分
宽QRS心动过速的原因
⒈ 室性心动过速（室速）
⒉ 室上性心动过速经一侧束支下传

室上性心动过速伴室内差异性传导 室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞 逆向性房室折返性心动过速 房性心动过速或心房扑动经旁路前传
图10B 窦性心律
病史和体征在鉴别诊断中的作用
⒈ 病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗 死史 ⒉ 体征：房室分离的证据
颈静脉的大炮波 第一心音强弱不等

心脏电生理检查
能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制， 可以称之为宽QRS心动过速的“金标准”
图11 电生理检查显示房室分离
图12 电生理检查显示室性融合波