手术讲解模板：主动脉瓣机械瓣膜置换术

手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
状动脉开口持续吸引，防止钙斑落入冠状 动脉内，造成术后冠状动脉阻塞，引起心 肌梗 死。待瓣小叶全部切除，钙斑去除后，左 心腔用大量生理盐水冲洗，边冲边吸，彻 底清除落入左室腔的碎屑，于3个交界处 各做一针缝线牵引，然后依次缝合，缝合 方法可采用连续、间断或“8”字缝合法， 但以间断带垫片的褥
手术禁忌：
2.心功能Ⅳ级，X线显示左心室极度扩大， 超声心动图显示左室收缩末期直径＞ 6.0cm，左室短轴缩短率＜25%,表明心肌 功能已达不可逆的程度，则预示手术效果 不良。应列为相对禁忌证。
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手术禁忌： 主动脉瓣关闭不全旅行瓣膜置换术病人的 术前准备、麻醉与体位、手术步骤基本上 与主动脉瓣狭窄相同。
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手术步骤：
式缝合最为牢靠。 12.4 4.瓣环口径测量与选配瓣膜
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手术步骤：
用测瓣器直接测量瓣环以选择适当型号和 大小的人造瓣膜，原则上应选配尽量大口 径的瓣膜，这样有利于降低跨瓣压差，改 善心功能，但也不宜选择过大直径的人造 瓣膜。因为选瓣过大时，送瓣座环困难， 而且强力送瓣时，可引起主动脉内膜与主 动脉切口撕裂。此外，送瓣时，应参照病 人的体重和体表面积。如病人体
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概述：
用 Ivalon海绵做单瓣叶扩大行主动脉瓣成形 术。1960年Mulder等报道了不同类型的瓣 膜成形方法。目前常采用的有瓣膜悬吊术、 瓣环环缩术以及瓣膜修复术。早在1952年 Hafnagel就首先将人造瓣膜置放在降主动 脉以纠正主动脉瓣关闭不全，但因冠状动 脉供血不能改善，栓塞发生率高，
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概述：
主动脉瓣关闭不全主要的病理生理改变是 左心室容量负荷增加。当心室舒张期左室 承受由主动脉反流的额外血量，其反流量 的大小主要与关闭不全的程度，舒张期的 时限，以及左室与主动脉的压差有关。其 主动脉瓣的最大反流量可超过左心搏出量 的50%，反流量主要发与在舒张早期，即 二尖瓣开放之前，故对左房流
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术前准备：
除按一般心内直视手术准备外，应认真分 析病史，进行全面的检查，超过40岁以上 的病人，除常规的心脏超声检查外，应选 择性的进行主动脉逆行造影，左室造影及 冠状动脉造影，详细了解左心功能，主动 脉瓣病变的情况，以及是否有冠状动脉病 变并存，以设计手术方案。吸烟者至少术 前戒烟10～14d。心肌抑
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手术步骤： 12.2 2.主动脉切口
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手术步骤：
一 般可分为3种：①横切口：距右冠状动脉 开口上方1.5～2.0cm处切开升主动脉前壁 及侧壁，对于主动脉较粗的病例该切口显 露较好（图 6.41.1-1A）；②曲棍形斜切口：从左前 侧距主动脉根部约2cm，向右下至无冠瓣 叶中点上方1.0～1.2cm；适用于主动脉根 部较细的病人（图 6.
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概述：
以及血栓感染等严重并发症，而未能继续 应用。1960年Harken等首先将笼球瓣移植 到正常主动脉瓣位置上，随后相继研制出 同种主动脉瓣移植及猪主动脉瓣、牛心包 瓣等生物瓣膜，以及各种机械瓣，为心脏 瓣膜置换术开辟了广阔的前景。
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概述：
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概述：
主动脉瓣关闭不全时，多数病人外周血管扩张，而大量血液在收缩早期急 速进入充盈不足的动脉时，周围动脉即发生明显的冲击感。在晚期少数病 人也可以由于左房高压的逆向传导引起右心衰竭。
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概述：
慢性主动脉瓣关闭不全，由于病情演变缓 慢，左室发生代偿性扩大肥厚，可以相应 地承受逐渐增加的反流量。因此，病人可 以较长时间无明显的临床症状，轻度或中 度反流的病人10年存活率高达85%～90%。 早期出现的临床症状为活动后心悸或呼吸 困难，心尖搏动强烈和颈动脉冲击感。随 着病情加重，肥厚的心
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手术步骤：
41.1-1B）；③螺旋形切口：其上端靠近 主肺动脉，其下端至无冠瓣内，在无冠瓣 与左冠瓣之间切开二尖瓣根部（图 6.41.1-1C）。该切口适用 于主动脉瓣环过小，预计21号的机械瓣仍 不能置入备以换瓣后需将二尖瓣、左房壁 及主动脉切口补片加宽。
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手术资料：动脉瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
00～1000ml，然后，每间隔20～25min， 经左、右冠状动脉开口重复灌注心跳停搏 液各300～400ml。最后灌注一次温血心跳 停搏液200ml（晶体液与血之比为4∶1）。 近年来，采用逆行灌注方法，保持冠状静 脉压在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣 的手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主 动脉切口注入冷生理盐水。
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概述：
行主动脉造影可显示主动脉瓣反流的程度。 超声心动图检查可见主动脉瓣活动幅度， 关闭间隙大小，以及测定各心腔大小及左 心功能。左室核素造影也可选择性用以评 价左心功能。
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概述：
急性主动脉瓣关闭不全，特别是感染性心 内膜炎或因心脏瓣膜外伤，因为正常的左 心室缺乏代偿肥厚性改变，病情发展迅速， 很快发生急性左心衰竭，必须尽快手术。 否则病人短期内可由于急性心力衰竭死亡。
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适应证：
5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻 微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩 大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定 心功能进行性下降，也应进行手术。
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适应证：
6.在无症状的病人中，当心胸比例超过 55%，超声心动图检查显示左室收缩末期 直径＞55mm或舒张末直径＞75mm，应施行 手术；当左室收缩末期直径等于50mm或EF ＜40%和平均环行纤维缩短率＜0.6/s时， 亦应手术。
手术步骤：
12.3 3.切瓣与缝环
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手术步骤：
显 露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如 以纤维化、硬化为主，可采用瓣叶一并切 除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左 冠瓣，用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉 腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部， 沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm， 针距1.5～2mm，不采用跨交界缝合，避免 缩环及瓣叶卷偏
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术前准备： 制药物术前3d应停用，抗心律失常药及冠 状动脉扩张药可一直用到术前当日。
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手术步骤：
手术均在中低温体外循环下进行，主动脉 根部灌冷晶体高钾停搏液，心包腔放置冰 屑行心肌保护。主动脉瓣环以2-0换瓣线 间断褥式缝合置换机械瓣膜，无实施瓣环 扩大术患者。主动脉阻断时间及体外循环 时间两组均无差异，全部患者均由同一科 室医师完成。
适应证：
1.主动脉瓣关闭不全的病人出现心悸、气 急、胸痛等症状，脉压增宽超过收缩压的 1/2以上，且有典型的泼水音、水冲脉等。 胸片显示左室扩大，心电图显示左室肥厚 劳损，应进行手术。
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适应证： 2.主动脉瓣关闭不全与狭窄并存的病人， 当左心室舒张末期压力＞12mmHg时，应及 时手术。
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概述：
入左室的血量不发生重要障碍。反流量小， 在二尖瓣开放后对左房流入左室的血量也 无明显影响。因此，无论反流量的大小， 在代偿期并不引起左房压力的升高。
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概述：
随着病程的发展，左室舒张期容量负荷过 度，心肌代偿性扩大、肥厚，心肌纤维伸 长，左室收缩力相应的增强，心肌耗氧量 也相应的增加，但心肌顺应性却降低，左 室舒张末期压力明显升高，收缩末期容积 指数增加，左心室射血分数（EF）和短轴 缩短率（FS）降低，前向心排量减少，出 现心排血量减少等心功能不
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适应证：
3.由于感染性心内膜炎产生的急性主动脉 瓣关闭不全，应在感染控制，心功能改善 与稳定后，施行手术。但如反复出现动脉 栓塞，超声心动图检查有赘生物者，也应 尽早手术。
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适应证：
4.闭合性胸外伤引起的急性主动脉瓣关闭 不全，因正常左心室不能承受陡然增加的 容量负荷，短期内即可发生心力衰竭。因 此，应争取短期内手术。
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概述：
主动脉瓣关闭不全的外科治疗同主动脉瓣 狭窄一样也有两种手术方法：即瓣膜成形 术与瓣膜置换术。瓣膜成形术随着心脏外 科的发展已有较长的历史。在体外循环问 世之前，主动脉瓣关闭不全的处理有两种 手术方法：一是环缩术，二是瓣膜二叶化 成形术。1958年Lillehei等利用体外循环 行二叶化切开或
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概述：
肌发生相对性缺血，可引起心绞痛或严重 心力衰竭，甚或发生猝死。体征表现为脉 压差增大，外周血管出现水冲脉，枪击音， 甲床下毛细血管搏动，心尖搏动向左下移 位，胸骨左缘第3肋间听到舒张期泼水音， 在主动脉反流冲击二尖瓣大瓣时，可产生 心尖部舒张期杂音（Austing Flint杂 音）。选择性逆
主动脉瓣机械 瓣膜置换术
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主动脉瓣机械瓣膜置 换术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 气管内插管静脉复合麻醉，采取平卧位胸 背部垫高，使前胸稍向前挺起，以利术野 显露。
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
概述：
后天性主动脉瓣关闭不全，常由于风湿性 心瓣膜炎引起，多数合并主动脉瓣狭窄。 其病理改变是瓣叶的增厚、瘢痕及钙化形 成，致使瓣叶收缩、变形，造成瓣小叶不 能闭合。Marfan综合征是由于主动脉壁中 层囊性坏死，常侵及主动脉瓣窦及升主动 脉近端，引起主动脉扩张，瓣环扩大，造 成主动脉瓣关闭不全。急
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手术步骤：
。如瓣环基底薄 弱，可采用带小垫片缝合（图6.41.12A）。如交界区钙化严重钙斑侵及瓣环或 心肌，狭窄明显，可采用瓣小叶一次性切 除（图6.41.1-2B），切 除时应从钙化基底部平行主动脉内壁用小 圆刀或剪刀切 除。经主动脉瓣口填入一纱布，防止钙斑 落入左室，以一小的吸引器放在左冠
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概述： 全的改变，同时可引起左心房及肺静脉压 升高，甚至发生肺水肿。
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概述：
严重的主动脉瓣关闭不全，反流量可高出 心排出量的2～4倍，左室舒张充盈压可高 达30～50mmHg，超过左房的压力。这时常 引起二尖瓣提早关闭，称之为生理性二尖 瓣狭窄。在左房室环扩大时，也可产生功 能性二尖瓣关闭不全（图6.41.1-0-1， 6.41.1-0-2）。
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适应证： 7.主动脉瓣狭窄。
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手术禁忌：
1.当反复发生心力衰竭，主动脉瓣区反流 性杂音减弱，脉压不增宽，心电图电轴明 显左移（－30°），同时出现前外侧壁心 肌梗死时，施行手术危险性极高，手术应 慎重考虑。
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手术步骤： 12.1 1.建立体外循环与心肌保护
手术资料：主动脉瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
取胸部正中劈开切口，按常规建立体外循 环。采用主动脉或股动脉插管，经右心耳 及右心房或从上、下腔静脉分别做上、下 腔静脉插管，也可经右心耳插管做右心引 流，于右上肺静脉根部做左房插管。全身 中度低温和心肌局部深低温，室间隔温度 保持在15℃左右。心肌保护方法：首剂心 跳停搏液经主动脉根部注入8
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概述：
性夹层主动脉瘤，当侵犯瓣环部位，可造 成瓣叶交界处与主动脉壁分离，瓣膜脱垂 而发生关闭不全。此外，先天性主动脉瓣 二叶化畸形及外伤、细菌性心内膜炎也可 引起主动脉瓣关闭不全。类风湿性关节炎、 僵直性脊柱炎、非淋病性关节性关节炎、 长期高血压等也是引起主动脉瓣关闭不全 的少见原因。