呼吸系统疾病诊断思路

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❖ 溶血性贫血按病因分可分为: ❖获得性（继发性）溶血性贫血 ——病因治疗 ❖ 免疫性(原发性）溶血性贫血——激素、免疫制剂
治疗。 ❖ 免疫性(原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有
贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。 ❖ 该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫
建议作胃镜.
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肾内李雪梅教授 普内朱卫国教授 普内方卫钢副教授 放射科张竹花副教授 普内科黄晓明副教授 普内科焦洋主治医师 神经内科关鸿志教授 普内科沙悦主治医师 普内科王玉主治医师 普内科黄程锦主治医师 心内科田庄副教授 普内科陈嘉林教授
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培训的目的
培训班共举办了7期，本期培训课13节，12名讲 者，普内科讲者8人，从培训课程内容看涉及专业非 常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员 讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维 方式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况 下”，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科 疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水 平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那 种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精 神。
呼吸消化系统疾病临床思 维
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❖ 到北京参加------，培训班是由北京协和医院普内科举办，
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北京协和医院普通内科
北京协和医院普内科2004年3月正式成 立，是我国医学高等院校内科学系中首个 集医、教、研于一体的学术性普通内科。 诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学 科、多系统的内科疑难病患者。
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血常规：
肝功: ALT :16U/L AST :17U/L 总蛋白：32.2g/L↓ 白蛋白:17.9g/L↓球蛋白:14.3↓g/L
总胆红素 28.4 umol/L↑直接胆红素 6.9umol/L 间接胆红素 21.5umol/L↑
肝胆脾胰腺：1.胆囊壁水肿。 2.脾大。 3.腹水（深约3.6cm）
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源自文库
❖胃镜下取病理并作免疫组化
❖诊断：非霍奇金淋巴瘤 弥慢大B型
❖
Ⅲ期 A组
❖给R-CHOP方案化疗2周期后复查胃镜。
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这是临床思维的前提。
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二、重视问诊与查体
❖ 患者女 60岁 退休工人
❖ 以”周身乏力3个月伴腹胀半月”主诉入院。
❖ 患者3个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。 颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。无发热盗汗，无消
瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身PET-CT检查后
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❖ 诊断：溶血性贫血
❖
低蛋白血症
❖ 治疗上口服强的松10mg/天，同时给予保护胃粘膜等
❖
症治疗。
❖
2.补蛋白纠正低蛋白血症。
❖
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低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消 耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。
该患者近3、4个月进食不好，有低蛋白血症可能。 但进2-3月长口服大量激素食欲不好，怎么解释?
血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。
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❖此病例诊断主要与患者的详细问诊有关， 问诊、查体是诊断疾病的前提。
❖服用激素同时口服PPI制剂，耐信可能掩 盖消化道症状。
❖说明书服用此药前除外胃恶性疾病
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❖三、常见病、多发病为先的诊断原则。
诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在70g/L左右，进半月出
现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两
左右食物，体重下降10公斤，二便正常。
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既往史：健康 查体：T:36.5°C,P:100次/分，R 16次/分，BP:120/80mmHg
轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、 双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小 约2.0x1.0cm，质地韧，无触痛，移动度尚可。心肺无异常。腹 部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性， 双下肢浮肿。
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临床思维：诊断分析复杂过程 模型式 分析式 撒网式 流程式
这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都 在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非 常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。
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一、具备扎实的基本功
牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病 例书写的机会，日积月累，才有飞跃。
总计：9名医生；所有医生为北京协和医院医科 大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院 医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内 科基础。
培训一共13节科，12名老师讲解。
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协和内科常见疾病诊治思维训练内容
主持：方卫钢副教授 急性肾损伤 发热待查的诊治——重视问诊与查体 临床决策——循证医学离我们并不遥远 肺腹部基本病变影像分析 诊断的艺术 浅谈卫生经济学与临床 神经科临床症候提供的诊断线索 提高患者的依从性 腹水的鉴别诊断 腹痛的诊治 心衰的诊治进展 内科医生临床技能的基本要素
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❖ ❖ 协和普内科即是医学生和住院医生培训
基地，也是协和医院为疑难病患者提供最 佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的 沟通和内科医生整体医疗水平提高。
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科室人员的组成
建科初始3名医生，现发展成为拥有 主任医师2名：曾学军、陈嘉林 副主任医师2名：方卫钢、黄晓明 主治医师5名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦