青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证
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《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》
（初审、复审）登记回执表
注：1、请在“单位名称”项加盖本单位或主管部门公章
2、请在“申请日期”栏填写单位向市医疗保险管理中心申报材料的日期；
3、享受公务员医疗待遇人员，请在“公务员补助”栏划“√”；
4、请在“门诊大病病种”栏填写门诊大病资格申请表中的申请病种（初审）或《特殊疾病门诊医疗证》已核定的主要病种（复审）；
5、申请单位经办人员领取批复资料及证件以本表为准，无本表不得领取。
6、本表一式一份