日常病例记录书写基本规范

2. 3. 4. 5.
6.
7. •
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重要医嘱更改未说明理由。 病程记录为主任医师查房记录，但无主治 医师查房意见。 上级医师查房记录是指上级医师查房时对 患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措 施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 上级医师查房记录格式示例 × × ×教授查房，听取病史汇报，对病 人作体检，然后进行病史分析，提出下一 步诊疗意见。
8.
没有在病程记录上说明申请做大型设备 （CT、MRI等）检查的理由和目的。 检查结果明显异常，病程记录未予分析、 判断。 记录检验结果无计量单位，如K+4.9 , Na+141，无写单位mmol/L。 穿刺记录不可与病程记录混合书写，应另 起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作 执行的时间（日期、时、分）。





对病重患者，至少2天记录1次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程 记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1 次病程记录。 对住院时间较长的患者，要定期（1个月） 作出阶段小结。

ห้องสมุดไป่ตู้

病程记录错误示例
1.
感染未指明部位，使用抗菌素在病程记录 上无说明用药理由。
病情变化记录不详细。 “局部”未指明具体部位。 “不适”应有具体症状。 病程记录体格检查顺序倒错。
日常病例记录书写基本规范
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和
诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录是住院病历中最重要的部分之一，
其主要内容有：
1.
患者的病情变化情况，新症状的出现和体 征的变化以及并发症的发生，患者的情绪 变化、睡眠、饮食等情况。
重要的辅助检查结果及临床意义。
2.
3.
上级医师查房意见，会诊意见，医师对病 情的分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及治疗效果。
3.
4. 5. 6. 7.
重要医嘱的更改及理由。
向患者及其近亲属告知的重要事项等。
新诊断的确立或原有诊断的修改补充，并 说明其根据。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体 到分钟。
9.
10.
11.
12.
诊断更改，病程记录中无依据。
13.
病程记录用非医学术语。
病程记录：……患者出现下身出血， 为明确诊断，请妇科会诊。 评析：“下身”不知何处，经查阅会 诊单，方知是阴道出血，故应写为阴道出 血。
参考文献
1.
病例书写基本规范（试行），卫生部、国 家中医管理局，2002年
2.
广东省病历书写规范，广东省卫生厅， 1997年 病历管理与病历书写规范，杨学斌主编， 2002年