儿童肠系膜淋巴结炎的超声诊断

一、小儿肠系膜淋巴结炎 48 例误诊分析作者：占雪梅作者单位：323000 浙江省丽水市第二人民医院儿科【关键词】小儿肠系膜淋巴结炎本院 2003 年 9 月至 2006 年 8 月，共收治肠系膜淋巴结炎 216 例，均经腹部彩色多普勒超声检查〔１〕证实。

其中 48 例初诊或外院误诊，占 22.2%。

为提高对本病的认识，现将误诊 48 例病例作一分析。

报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料本组 48 例，其中男 28 例，女 20 例，年龄 1
2 个月～
3 周岁 20 例（占41.7%），＞3 周岁及＜7 周岁 28 例（58.3%）。

误诊病种：胃肠痉挛 16 例，消化不良 12 例，急性胃炎 9 例，蛔虫症 6 例，急性肠炎 3 例，急性阑尾炎 2 例。

误诊时间：2～15d(平均 8d)。

病程最长达 2 年。

1.2 临床表现 48 例中表现腹部隐痛 40 例，腹部痉挛痛 8 例；脐周痛 30 例，右下腹痛 14 例，左下腹痛 4 例；伴发热、呕吐 22 例，伴咳嗽、咽痛 34 例，伴腹泻 8 例，伴便秘 6 例。

体征：腹部有明显压痛28 例，腹肌紧张 2 例，反跳痛 1 例，右下腹触及小结节样肿物 1 例。

血常规：白细胞正常 32 例，轻度增高 12 例，明显增高 4 例；CRP：正常 38 例，轻度异常 10 例。

8 例腹泻病例大便常规正常 4 例，WBC+～+++/HP 3 例，RBC+/HP 1 例，脂肪滴+/HP 1 例。

1.3 B 超检查 48 例均进行腹膜后淋巴结 B 超检查，均可见患儿脐周肠系膜根部、脐右侧或右下方多个大小不等圆形或椭圆形低回声团块，10mm×6mm～38×16mm 大小，边界清楚。

经 B 超检查后此 48 例才纠正诊断，其中 2 例怀疑有急性阑尾炎，1 例经剖腹探查，同时患有急性阑尾炎，肿大淋巴结 38mm×16mm；1 例因反复腹痛 2 年，曾多次在县、市级医院就诊，先后被诊断为胃肠痉挛、消化不良、胃炎等，予口服解痉助消化药、小儿化积口服液、胃炎干糖浆等均无显效，腹痛时作时止，转来本院就诊，后经详细询问病史、腹部触诊，并予 B 超检查，确诊为肠系膜淋巴结炎。

1.4 治疗与结果全部病例均经中西医结合治疗。

西药用头孢克肟和/或利巴韦林+维生素 B6，疗程 7～10d；中药治疗予疏肝和胃、利气止痛，方取四逆散合金铃子散加味，药用柴胡 6g、白芍 10g、枳壳 10g、生草 6g、川楝子 6g、延胡索 10g、制香附 10g、厚朴 10g、青皮 10g，每日 1 剂，连服 2 周。

48 例均经中西结合治疗后好转，其中 36 例经中药调理后随访半年未再复发。

2 讨论急性肠系膜淋巴结炎多见于 7 周岁以下的小儿，临床以反复腹痛为主要症状，常因呼吸道感染而加重，可伴有发热、呕吐、咽痛、咳嗽、腹泻、便秘等症状。

因小儿常自诉腹痛后不久即玩耍自如，或就诊经口服抗菌药或抗病毒药腹痛缓解，而容易被家长和临床医生忽视。

分析本组 48 例误诊的主要原因：(1)腹痛程度不剧烈，每次持续时间较短，疼痛间隙患儿活动自如，因而未被家长重视，本组属这类情况 31 例(占 64.6%)，未得到及时治疗；(2) 接诊医师疏忽询问腹痛这一重要病史，体检不仔细，未及时予 B 超检查，本组属此类情况误诊 8 例(占 16.7%)；(3)就诊时由于家长不重视，拒绝 B 超检查，本组属这类情况 6 例(占 12.5%)，经抗炎治疗 2～3d 热退，但停药 1 周内体温又复升高，除有少许腹痛外，查体无其它阳性体征，后再经 B 超检查得到阳性结果；(4)患儿行 B 超检查时不配合，不断移动体位，导致 B 超医师不能细致检查或 B 超医师经验不足而出现阴性结果，本组属这类情况
3 例(占 6.3%)。

因此，对有反复腹痛史并感冒后加重，经其他方法多次治疗无显效者，虽 B 超检查阴性，尚需请上级 B 超医师会诊，以防误诊。

小儿肠系膜淋巴结炎早期诊断一般并不困难，但对既往无腹痛病史或病史不清，就诊时又以其他伴随症状为主诉、B 超检查显阴性结果时，肠系膜淋巴结炎诊断仍容易疏忽，这需要临床医师提高警惕，尤其有呕吐、腹泻病史患儿千万不能只考虑胃肠炎，因沙门菌属感染最主要的临床表现为高热、腹泻，病程中可以发生胰腺炎、肠梗阻、胆囊炎、输卵管炎及肠系膜淋巴结炎〔２〕，对吐泻同时有高热且患病年龄又偏长者，不能忽视腹部触诊，在做大便常规加培养检查的同时，应及早行腹膜后淋巴结 B 超检查。

对沙门菌侵及的肠系膜淋巴结炎应先行保守治疗，若形成脓肿或出现腹膜炎症状时，则应行手术引流〔３〕。

对右下腹痛为主者，尤其是右下腹压痛明显者，极易误诊为阑尾炎，但阑尾炎右下腹压痛点固定，有明显的反跳痛和肌紧
张，而本病压痛部位靠近中线或偏高，且不固定，少有反跳痛及肌紧张，可与之鉴别〔４〕。

对体检不满意者，应早行 B 超检查确诊。

【参考文献】 1 齐信王,汤贞彦,兰文胜.高频彩超诊断急性肠系膜淋巴结炎的价值.实用儿科临床杂志,2004,19(9):749. 2 Yacaman HR, Flores NG, Fscobedo CE, et al. Acute pancreatitis secondary to typhoid fever in a preschool child. Rev Gastroenterd Mex, 2000, 65:30～33. 3 胡亚美,江载芳，编.诸福棠实用儿科学.第 7 版.北京：人民卫生出版社,2002. 1362. 4 杨颖丽,陈. 小儿肠系膜淋巴结炎 108 例临床分析.临床荟萃,2006,21(12):874. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

二、1概述2发病原因3发病机制4症状5检查6治疗7预后急性肠系膜淋巴结炎(acute mesenteric lymphadenitis) 为小儿腹痛的常见病因之一，临床上易与急性阑尾炎相混淆，多见于7岁以下的小儿，多属病毒感染。

好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。

典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。

急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎(acute nonspecific mesenteric lymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，一般病例药物治疗有效，少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿，则需外科治疗。

发病原因由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。

上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。

病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血，但培养为阴性。

沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。

发病机制小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，十分丰富。

回肠末端和回盲部尤著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收。

症状典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适，继之发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。

约20%的病儿有颈部淋巴结肿大。

腹痛是本病最早出现的症状，可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。

最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,少有反跳痛及腹肌紧张。

偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。

有些患者可能并发肠梗阻,应注意观察。

年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状，但病情较轻，而无腹肌紧张者，应考虑急性肠系膜淋巴结炎，一般经过禁食、静脉输液、抗生素等治疗后腹痛可明显好转，无需手术治疗。

但有时很难与阑尾炎鉴别，治疗观察症状不见好转者宜手术探查。

当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染，或发生于肠道炎症之后，无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。

本病的特点： 1.大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发，临床有发热、腹痛、呕吐等表现。

2.腹痛以右下腹痛常见，呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及腹肌紧张少见。

3.腹部压痛不固定，可随体位改变而变化。

4.超声检查示肠系膜淋巴结肿大。

5.诊断本病需与急性阑尾炎、肠蠕动亢进、肠蛔虫症等急腹症相鉴别。

6.经抗炎、抗病毒治疗后预后好根据我们的经验，患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。

及早行腹部B超检查可明确诊断，防止疾病的误诊，有助于正确处理病情，指导治疗，提高疗效。

起病后白细胞可正常或轻度增高。

病理表现为淋巴结增生、水肿、充血，但培养常为阴性。

大、小便常规均正常。

超声检查表现为腹腔肠系膜增厚，并可见肠系膜淋巴结多发肿大，大小不等，多位于右下腹，其外形光滑、完整，皮髓质分界清，呈低回声，其内回声均匀，腹腔可见少量液性暗区。

并
可鉴别急性阑尾炎、盆腔炎、卵巢疾病。

若已确诊，可保守治疗，一般经禁食、静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转，逐渐恢复，无需手术治疗。

但若经上述治疗，症状不见好转者，或难与急性阑尾炎鉴别时，宜手术探查。

沙门菌引起者，如果形成脓肿或出现腹膜炎症状，则行手术引流。

有些患儿可能并发肠套叠，应注意观察。

沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见，也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。

沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，好发于儿童或少年。

细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌。

应先行保守治疗，若形成脓肿或出现腹膜炎症状时，则行手术引流。

非常好，大部分不需任何特异治疗就可康复。

死亡罕见，可能只发生在出现继发性特异性细菌感染时(溶血性链球菌引起的化脓、淋巴结破裂及破裂后引发的脓肿与腹膜炎)。

三、【关键词】急性肠系膜淋巴结炎
急性肠系膜淋巴结炎是儿童急性腹痛的常见原因之一，临床表现为上呼吸道感染后出现腹部隐痛或痉挛性痛，超声表现为淋巴结肿大。

2002年9月至2007年8月，本科对急性腹痛患儿的超声检查中诊断急性肠系膜淋巴结炎208例。

现作一回顾性分析，报告如下。

1临床资料
1.1一般资料
本组208例，男112例，女96例，年龄2～14岁（平均7.1岁）；196例有明确急性呼吸道感染病史，其中96例伴有腹泻，其余12例无明确急性呼吸道感染病史。

208例均以突发或间歇性腹痛为主诉，腹痛以右下腹多见（137例），脐周次之（47例），少部分诉全腹痛（24例）；大多数有腹部轻压痛（157例），少部分有反跳痛及腹肌紧张（33例），其余18例无明确腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张。

1.2方法
采用GE Logiq -3、东芝PV-6000、GE-730彩超仪，凸阵探头频率3～6 MHz，线阵探头频率5～12 MHz。

检查时先用凸阵探头对全腹进行筛查式扫查，目的是确认疼痛最显著的部位，观察有无腹腔积液，排除占位病变、尿路积液等疾病，然后采用高频线阵探头重点有序地对全腹进行纵、横、斜等多切面扫查，重点是右下腹、脐周及疼痛最显著处，仔细观察肠间隙的前、中、后方，发现肿大淋巴结则仔细观察其分布部位、大小、数目、包膜、内部回声等二维图像以及彩色多谱勒和频谱多谱勒表现。

1.3诊断标准
同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显示，淋巴结最大切面的纵径＞1cm, 横径＞0.5cm,纵横径之比＞2［１］。

2结果
2.1超声表现
208例患儿中，123例仅在右下腹探及肿大淋巴结，18例仅在脐周探及肿大淋巴结，2例仅在左下腹探及肿大淋巴结，53例在右下腹和脐周同时探及肿大淋巴结，12例在左下腹和脐周同时探及肿大淋巴结，探及的肿大淋巴结分布于腹腔肠管周围，肿大淋巴结的分布与疼痛的部位表现出一致性。

181例患儿的肿大淋巴结呈散在分布，20例呈串珠状分布，7例堆积成不典型蜂窝状。

肿大淋巴结的纵径多在1～2.0cm之间,最大3.1cm ×1.3cm，堆积成不典型蜂窝状，最小可分辨的淋巴结0.5cm×0.3cm。

肿大的淋巴结呈卵圆形，边缘光滑、完整，纵横径比＞2，肾形结构可辨，皮髓质分界清楚，中心髓质呈偏高回声，周围皮质呈偏低回声（图1）。

彩色多谱勒示肿大淋巴结的内部血流信号明显比正常淋巴结丰富，纵切时可见垂直于淋巴门的红、蓝血流信号。

大部分（182例）可测及淋巴结门部的动脉频谱，呈低速低阻型，收缩期峰速在0.07～0.24 m／s之间,阻力指数在0.44～0.67之间（图2）。

部分患儿（63例）可见下腹部肠间隙、盆腔少量积液。

2.2随访
经抗炎、理疗等非手术治疗后超声随访复查，大部分患儿（172例）肿大淋巴结于1～2周内消失，少部分（31例）肿大淋巴结逐渐缩小、数量减少，也在1个月内消失，有5例患儿在3个月后复查时仍可探及2～5枚淋巴结，但纵径均＜1cm,横径＜0.5cm，可见肿大淋巴结的声像图改变明显迟于临床表现的变化。

3讨论
由于在呼吸道与肠系膜上有特殊的支气管相关淋巴组织及肠道相关淋巴组织，所以儿童急性肠系膜淋巴结炎常以急性呼吸道感染并发，主要侵及末端回肠区域的淋巴结［２］，其病理改变为淋巴结被膜水肿，白细胞浸润，淋巴髓内淋巴窦及生发中心漏出性出血，淋巴窦内见白细胞与纤维素渗出及组织增生［３］。

根据这些病理特点，利用超声诊断肠系膜淋巴结炎具有方便、实用、无创伤等优点。

先用穿透力强的凸阵探头作筛查式扫查，可对腹腔的大概情况有个整体的印象，但其分辨力低，淋巴结的检出率较低，而在此基础之上再使用高频线阵探头作有针对性的重点扫查，则肿大淋巴结的检出率显著提高，并可清晰显示肿大淋巴结的内部结构层次，根据其特征性的超声表现，结合病史及临床表现可作出肠系膜淋巴结炎的诊断。

所用探头频率的高低要根据患儿的年龄、胖瘦作出合适的选择，尤其是穿透力强的凸阵探头与分辨率高的高频线阵探头相结合使用，可使穿透力与分辨率得到双重保证。

在声像图上，本病应与恶性淋巴瘤、转移性肠系膜淋巴结肿大、急性阑尾炎、结核性淋巴结炎等疾病相鉴别。

(1)恶性淋巴瘤：肿大的肠系膜淋巴结形态饱满，纵横径比＜2，内部呈显著的低回声，结构层次紊乱，主要为皮质非均匀增厚使髓质及门部变形偏向一侧，其内部血供丰富，红、蓝血流信号几乎充满整个淋巴结，动脉呈高速低阻型频谱。

(2)转移性肠系膜淋巴结肿大：肿大的淋巴结形态饱满，呈圆形、类圆形或分叶状，纵横径比＜2，周边包膜不清或有切迹，中央髓质强回声变窄或消失，皮质不均匀增厚，门部偏心，对周围组织、大血管有挤压及浸润。

(3)急性阑尾炎：超声上也可发现右下腹淋巴结肿大，且其声像特点与肠系膜淋巴结炎相似，但其肿大淋巴结数量要少，同时可发现阑尾肿大等急性阑尾炎表现。

(4)结核性淋巴结炎：肿大的肠系膜淋巴结多相互融合成串珠状或不规则块状，内部有液化、钙化等。

【参考文献】
1 孙斌，陶静，初洪钢.浅表淋巴结病变的声像图特征及病理分析.中华超声影像学杂志，2001，10（11）：679.
2 吴瑞萍编. 褚福堂实用儿科学. 北京:人民卫生出版社，1995.117.
3 刘彤华编. 诊断病理学. 北京:人民卫生出版社，1994.117.
四、【关键词】超声诊断;儿童肠系膜淋巴结炎;临床价值
小儿腹痛是儿科临床最常见的病症之一，其病因多种多样，肠系膜淋巴结炎是造成儿童反复发作性腹痛的常见病因之一，一般认为上呼吸道感染后，链球菌或病毒的血行感染(即伤风感冒后)，也有认为与肠道炎症和寄生虫病有关，多见于回肠末端(临床表现右下腹、脐周痛等)。

肠系膜淋巴结呈多发性充血、肿大、腹腔内可有少量炎性渗液[1]。

现将我院2008年01月至06月经腹部彩色多普勒超声确诊的60例肠系膜淋巴结炎患儿资料总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
以2008年01月至2008年06月主诉以腹痛为主就诊的门诊儿童进行常规超声检查，共60例，男40例，女20例，年龄2岁～11岁。

部分患儿伴有食欲不振、恶心或腹胀、腹泻，无发热。

腹痛多为阵发性发作，表现为隐痛或痉挛性疼痛。

多位于脐周，发作间歇期多数患儿感觉较好。

其中有5例因急腹症来院就诊，大多数时间为1周左右，最长达2 a。

查体除腹部轻压痛外，无其他明显阳性体征。

追问病史，约71%患儿曾有类似病史，嘱进行血常规化验，同时进行腹部彩色多普勒超声检查证实。

1.2 仪器与方法
使用仪器为西门子ACUSON-300彩色多普勒超声(CDFI)诊断仪，频率5 MHz～7.5 MHz。

取仰卧位，扫查顺序依次为右侧腹、脐周、左侧腹，经彩色显示确认为淋巴结后，多切面比较测量淋巴结大小，测量其纵径、横径，并计算其纵横比。

凡在同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，长轴直径>1.0 cm或短轴径>0.5 cm、纵横比>2，或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像(CDFI)示淋巴结内血流增加均视为肿大。

腹膜后淋巴结及肝门淋巴结肿大不列入本观察范围。

1.3 治疗与转归
所有患儿均经抗炎、抗病毒、补液及对症治疗后，3 d后腹痛减轻，临床症状缓解。

35例于10 d后复查腹部超声肠系膜淋巴结数目减少，肿大淋巴结明显缩小，治疗效果好。

2 结果
60例腹痛患儿经腹部超声检查均观察到有不同程度的肠系膜淋巴结肿大，多为数枚相互聚集，但无明显融合。

大多位于右下腹及脐周。

肿大淋巴结呈椭圆形低回声团块，边界清楚，皮髓质分界清。

CDFI或PDI可清晰显示淋巴结内血流灌注。

其中最大为24 mm×10 mm，最小为8 mm×4 mm。

3例患者合并肠间隙及盆腔少量积液，液性暗区<16 mm。

查血常规白细胞数增高26例，最高1例为20.3×109/L。

3 讨论
淋巴结对保护小儿健康有重大作用。

淋巴结生成的淋巴细胞有免疫功能，对淋巴管内的细菌起到过滤、清除和吞噬作用。

儿童正处于生长发育期，机体免疫系统活跃，免疫功能旺盛，淋巴滤泡生发中心明显。

小儿肠系膜淋巴结在回肠末端和回盲部分布丰富，且小肠内容物常因回盲瓣的作用在回肠末端停留，在细菌感染时，淋巴系统是细菌入侵的最初管道，淋巴结像一个过滤器，许多病变首先反应为淋巴结肿大，因此肠系膜淋巴结肿大的常见性也就不足为奇了。

临床报道男孩多于女孩，以冬春季节多见，常在上呼吸道感染或肠道感染中并发。

临床出现发热、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状[2]。

过去由于检查条件限制，淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、放射性核素示踪法和免疫电镜观察法，由于肠系膜淋巴结造影具有创伤性，患者难以接受不宜常规采用;许多儿童慢性腹痛可能因误诊而延误治疗，甚至行不必要手术。

而采用高频彩色多普勒超声扫查方法能够清晰显示肿大的淋巴结，结合临床可准确做出诊断，其主要依据:(1)间歇性不定位腹痛病史，有压痛但无反跳痛，多位于右下腹及脐部，解痉药物不能缓解。

(2)超声检查可见多发肿大淋巴结。

(3)CDFI显示淋巴结内血流明显增多。

据报道，淋巴结L/S=2可作为区分良恶性淋巴结的标准，若<1.5其诊断恶性淋巴结的特异性高[3]。

由于肠系膜淋巴结多以反应性肿大为主，本观察结果中淋巴结L/S≥2，因此对于超声发现肿大淋巴结L/S<2，应首先排除其原发病因，以免耽误诊治。

现在，高分辨率超声及彩色多普勒技术的应用为儿科临床诊断肠系膜淋巴结炎引起的肠系膜淋巴结肿大提供了有力保证。

我们认为超声是诊断儿童肠系膜淋巴结肿大的可靠检查。

通过超声检查慢性腹痛儿童的肠系膜淋巴结，有助于尽早明确腹痛原因，及时合理治疗，防止疾病的误诊，有助于正确处理病情，指导治疗，提高疗效。