胆总管切开取石T管引流术

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源 可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总 管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、 危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。 发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并 存，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆 汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的 蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁 不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急 性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数 病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下 降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常
可以T型管注入盐水，一方面可以测试缝合的严密程度， 另一方面可以再次测试胆总管的通畅情况，缝合胆总管 处的腹膜。于网膜孔处放入引流管，于右肋缘下和T型管 分别打洞引出体外固定。
4．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。
术中胆道镜的使用：
术中胆道镜的适应症： 1 术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性病变，
胆总管结石：
胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石 增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动， 常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括 肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的 来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为 原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形 成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。 继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过 胆囊管下降到胆总管。
在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
胆总管的解剖：
肝脏
胆囊及结石 十二指肠乳头
胆总管及结石
疾病病因：
1.继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同 或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较 小、并有胆囊管明显扩张者， 结石可以大量进入胆总管、肝总管或左 右肝管。
若胆囊存在病变需行胆囊切除，应于胆总管探查前行胆囊切 除。或先夹住胆囊管，以防 胆囊内的结石在操作过程中被挤 入胆总管。
胆总管探查完以后，取14或16号T型管，将横臂剪成斜面， 且一边长一边短，横臂中央剪一侧孔。提起胆总管切口两侧 的牵引线，将T型管的短臂放入胆总管的下端，长臂放入上 端
一般先放长臂，之后放短臂时会容易些。用1号 线间断全层缝合胆总管切口
2.原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机 制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、 胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各 异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结 石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其 主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿 物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结 合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显
总管切开引流术。
术前准备：
患者准备 1.急症手术 所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备， 以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血 或血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K， ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 2.择期手术 当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一 般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、 高维生素等保肝治疗。手术前一日低脂饮食 晚餐选择易消化的 食物 术晨禁食水 保持乐观放松的心态迎接手术。
手术步骤：
1．切口：右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口。 2．探查：与一般胆道探查的方法相似。常见的胆道内结 石位置如图1中数字位置所示， 探查时应特别注意这些部 位。
3．游离、切开胆总管：用长镊子提起胆囊颈部的腹膜， 纵行剪开并向下延伸至肝十二指肠韧带
分离、显露胆总管、胆囊管和部分肝总管。拉开胆囊，用长 针穿刺胆总管，抽出胆汁后可以进一步定位、证实胆总管
需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检， 以便术式选择； 2 术前与术中诊断不符； 3 肝内胆管结石量不多，手术取石困难时， 可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。 4 胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应 用纤胆镜检查； 5 腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆 镜检查取石。
术中胆道镜的优缺点：
1、优点： （1）降低胆道术后残余结石发生率； （2）术中有助于对病变的确诊，为手术 方式的选择提供依据。 2、缺点： （1）术中胆道镜操作不太方便，取石不 如术后胆道镜容易掌握； （2）使伤口显露的时间延长以及盐水和 胆汁外溢易污染腹腔； （3）腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆 道镜时，易损伤胆道镜。
微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。
适应症 ：
1．胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性梗 阻性胆管炎。 2．胆道出血。 3．患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、 寒战、高热。 4．胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触 诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查、 引流。 5．肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆
物品准备：
胃包 、 常规敷料大衣 、电刀 、吸引器 、 S拉钩 胆囊器械、 胆道器械 、 20ml注射器 、输液器 、温盐水、T型引流管、 腹腔引流管 及常规开腹用品等（必要时备胆道镜和显示器材）
麻醉与体位：
•通常用气管内插管全身麻醉
•仰卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹 部，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中 因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。 膝下放软垫，使腹肌松弛
什么是T管引流？
胆总管探查或切开取石术终， 在胆总管切开处放置T管引流， 一端通向肝管，一端通向十二 指肠，由腹壁戳口穿出体外，
接引流袋
பைடு நூலகம்
T管引流的主要目的：
• 1、引流胆汁 • 2、引流残余结石 • 3、支撑胆道
发展现状：
治疗方法： 20年前：开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T 形管引流术
现代：外科追求胆石症治疗的微创化，使腹 腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术的有机组合 与科学选择，随着科学技术的发展和人们意 识的提高更简便更微创的术式正不断更 新……
于胆囊管入胆总管处的稍下方的胆总管壁上，用1号线相 距2～3mm各缝一针做牵引。轻提两线，于两线之间纵行切 开胆总管，长约lcm。注意切开以后流出胆汁的颜色和粘 稠度。可用胆道探子进行探查 （ 如结石位置不明确可借 助胆道镜探查）
先向下探查胆总管的下端、十二指肠乳头，若能顺利通过， 可于十二指肠见到隆起，扪到探子头。然后再向上控查左、 右肝管。若探查有结石，可用取石钳取出，泥砂样结石不 易取时，可用气囊导管或注射器插入胆总管进行冲洗