入院病历模板
病历记录 模板 入 院 记 录
姓名：床号：住院号：姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：入院日期：籍贯：询问病史日期：病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。
既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；婚育史：月经史：无。
家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。
查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，姓名：床号：住院号：胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
病历模板
住院病历姓名：XXX 性别：X年龄：X岁民族：X出生地：XX市婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX常住地址：XX市X村X街X巷X号入院时间：XXXX年X月X日X时分病史采集时间：XXXX年X月X日X时分病史陈述者：XX可靠程度：基本可靠发病节气：XX后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康状况，询问内科病、传染病史/重大外伤史、手术史、输血史/药、食过敏史。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
毒物、放射线、疫水疫区接触史，预防接种史。
婚育史：（若女性，包括经带胎产史）家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分BP整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
再次入院病历模板范文
再次入院病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系方式：[电话号码]入院时间：[具体日期]主诉：上次出院后，[描述主要问题或症状，如“那个讨厌的咳嗽又回来了，还喘得厉害”]二、现病史。
大夫，我这可算是又来麻烦您啦。
上次出院的时候啊，我感觉自己都好得差不多了呢。
可是啊，没消停多久。
就说这咳嗽吧，本来出院的时候就剩偶尔咳一下，我还以为马上就能彻底摆脱它了。
谁知道啊，过了没几天，它就又开始变本加厉了。
刚开始就是早上起来的时候咳得比较厉害，我想着可能是夜里睡觉着凉了，就没太在意。
但是呢，它可没打算放过我，一天比一天严重，现在是白天黑夜都咳，咳得我感觉肺都要出来了。
还有啊，喘气也不顺畅了。
就像有个小怪物在我嗓子眼儿那儿堵着似的，每次呼吸都得费好大的劲儿。
稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就喘得像刚跑完马拉松一样。
我本来还想坚持坚持，说不定自己就好了，可是这情况根本没有好转的迹象，还越来越糟，没办法，只能又来医院找您啦。
在这期间呢，我自己也吃了点之前在医院开剩下的药，但是一点用都没有。
我也没吃啥特别的东西，就是正常的家常便饭，也没着凉受啥外伤啥的。
哦，对了，这几天晚上睡觉也睡不好，老是被咳嗽给弄醒，整个人都没精神了。
三、既往史。
大夫，我这身体啊，之前就有不少小毛病。
我有高血压，都好几年了，一直吃着药控制着呢，不过血压还算比较稳定。
还有啊，我这胃不太好，年轻的时候就有胃炎，吃点凉的或者辣的就容易犯病。
上次住院呢，是因为肺炎。
当时在医院里住了[X]天，感觉恢复得还不错就出院了。
我对青霉素过敏，上次住院的时候护士给我做皮试就发现了，当时可把我吓了一跳呢。
从小到大也没做过什么手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧，不过恢复得还挺快的。
四、个人史。
我不抽烟，但是年轻的时候喝酒，不过现在也很少喝了。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
入院大病历模板
入院大病历模板
一、患者信息
1. 患者姓名：_________
2. 性别：_________
3. 年龄：_________
4. 住院号：_________
5. 联系方式：_________
二、主诉
（简述患者就诊的主要原因和症状，如疼痛、发热、咳嗽等）
三、现病史
（详细描述患者从发病到现在的情况，包括病情的发展变化、治疗经过及效果等）
四、既往史
（询问患者过去的疾病史，包括手术史、过敏史、用药史等）
五、个人史
（了解患者的个人习惯、生活方式、职业等）
六、家族史
（询问患者家族中的疾病情况，特别是与患者疾病相关的家族史）七、体格检查
（记录患者的生命体征，如体温、心率、呼吸等，并进行全面的身体检查，包括心、肺、肝、脾等器官的功能检查）
八、诊断与评估
（根据患者的主诉、病史、体格检查等，做出初步诊断，并评估患者的病情严重程度和预后情况）
九、诊疗计划
（根据诊断结果和评估结果，制定治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等，以及相关的护理和康复建议）
十、医生签名与日期
（由医生签名并注明日期，以确保病历的完整性和真实性）。
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇如何写入院病历书写规范模板篇一主讲人：课目：医院感染基础知识目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。
内容：一、医院内感染和医源性感染二、感染源三、传播途径四、医院感染的控制五、标准预防六、医疗废物七、职业暴露医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
（一）哪几种情况不属于医院感染？1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定标而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子枣而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得的（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（二）医院感染的危害有那些？对患者来说可造成直接和间接损失，在原发病的基础上发生另外的感染导致健康损害、躯体痛苦甚至残疾或死亡，同时医疗费用增加；对医院来说也会造成直接和间接损失，医院形象的损害、发生医疗纠众等使医院的社会效益降低；同时包括住院时间延长导致的医院床位周转率下降、对医务人员造成思想上的负担和压力、医护人员工作量特别是无效劳动增加等。
（三）医院感染发生的机制。
（一）外源性感染病人在医院内从他人（病人或工作人员）外获得的感染也叫做交叉感染，如普通儿科误收麻疹、水痘，就可引起麻疹、水痘在病房传播引起其他小孩感染。
（二）内源性感染感染源来自病人自身也可称为自身感染。
在医院感染出现以前，病人本身已是病原体的携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂等则易引起感染。
（三）环境储源感染源来自污染的环境，如手术室或产房的环境或空气中存在较多的化脓菌，接受手术的病人、分娩的产妇及婴儿可能会受到感染而发病就属此类。
（一）接触传播接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的最常见方式，常在感染源周围发生。
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。
”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。
”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。
”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。
我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。
妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
抓好制度落实，严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
24小时出入院病历书写模板
24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。
现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。
2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。
既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。
2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。
个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。
2.详细记录家族史。
体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。
2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。
3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。
2.实验室检查结果。
诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。
2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。
治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。
2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。
观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。
2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。
出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。
2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。
注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。
2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。
签名：医生签名：日期：。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
入院记录 模板
入院记录姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。
否认肝炎、结核病史。
55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。
否认其他手术史和输血史。
否认其他外伤史。
否认药物食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史：生于北京，久居北京。
否认疫区、疫水接触史。
否认毒物、放射性物质接触史。
否认烟酒嗜好。
月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。
适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。
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入院病历姓名：谢芳性别：女年龄：54岁职业：农民婚否：已民族：汉族籍贯：重庆垫江地址：遂川县泉江居委7组入院时间：2013-05-24病史采集时间：2013-05-24记录时间：2013-05-24病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠联系电话：病史主诉：扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
现病史：入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。
患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。
于是前来我科诊治。
我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。
患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。
既往史：既往体健。
否认高血压、糖尿病史；否认伤寒、肝炎、结核等病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤手术史；否认出血史；否认输血及血液制品使用史；否认毒物接触史；预防接种不详。
五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。
系统回顾五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。
]内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。
运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。
未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。
月经史：初次月经14岁，周期28—30天，经期4—5天，红色暗红量多。
51岁绝经。
已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T 36.8 ℃R 22 次/分P 86 次/分BP 120/78 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。
皮肤弹性可。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅及五官：头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。
眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。
眼球活动自如，睑结膜无充血。
角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。
耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。
鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。
口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质暗红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。
口腔粘膜无溃烂。
咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。
颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。
胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。
乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。
肺部：望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分，双肺呼吸动度对称，触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。
听诊：呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及干湿啰音。
心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处，平第五肋间隙，范围约2.0cm，不弥散，无抬举样搏动。
触诊：未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：叩诊心界大小正常。
左锁骨中线距前正中线9厘米听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。
周围血管征：脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。
腹部：望诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
叩诊：叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。
听诊：移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门直肠：无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。
外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿麻木，无杵状指（趾）。
神经反射：足背伸加强试验：右（－）双膝腱反射正常，跟腱反射正常。
克尼格氏征 .布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
专科情况：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
舌象：舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉象：脉紧。
辅助检查暂缺。
摘要患者夏玉芳，女性，素体虽健但较消瘦。
因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
”于2008年5月24日收住入院。
检查：抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，面色发青，唇色暗红，全身浅表淋巴结不大。
两肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝.脾.肾未见异常。
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
辨证分析：腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼痛剧烈。
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
综上所诉，属血瘀气滞之症。
西医诊断依据：1：腰部疼痛活动受限1小时；2：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
入院诊断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：急性腰扭伤治则治法：急则治其标，活血止痛，温通经脉。
方药：1.5%GNS250mL加入头孢噻腭钠3g静脉点滴，每日1次。
2.汤药：以独活寄生汤加减。
独活6g 防风6g 川芎6g 牛膝6g 秦艽12g 当归12g 茯苓12g 熟地15g 白芍10g 细辛5g 桃仁12g 肉桂面（冲）2g 红花10g 赤勺12g 甘草6g煎服方法：上方加水1000ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意病情变化。
医生签名：2013年5月24日首次病程记录患者夏玉芳，女，54岁，因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”。
于2013年5月24日收住入院。
入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。
患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。
于是前来我科诊治。
我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。
患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。
查体：T 36.8 ℃R 22 次/分P 86 次/分BP 120/78 mmHg发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤无水肿.黄染，未见瘀斑.肝掌及蜘蛛痔。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，毛发分布均匀.色黑.有光泽。
面色红润，双目有神。
眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。
眼球活动自如，目珠无黄，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接间接对光反射存在。
口腔粘膜无溃烂，舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
舌居中无溃疡等。
咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部活动自如，无颈强直.颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大。
未触及震颤，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形。
乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。
呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分。
双肺呼吸动度对称，语颤对称，未能触及胸膜摩擦音，叩诊清音。
肺下界平肩胛中线第十胁间隙，肺呼吸动度3cm。
两肺呼吸音清晰。
语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及罗音。
心尖搏动在左锁骨中线内1.5cm处，平第5胁间隙，未闻及震颤及心包摩擦感。
叩诊心界大小正常，心率86次/分，率齐。
无心音分裂，未闻及第三.四心音，A2>P2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉搏86次/分，率齐。
脉紧，无脉搏短拙，奇脉，水冲脉。
胸廓对称，平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。
全腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及。
肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，无肛裂及内外痣，直肠指肛检查无异常。
外生殖器未查。
四肢肌力V级，肌张力正常，活动自如。
腹壁反射对称。
神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。
克尼格氏征.布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
辅助检查：暂缺。
西医诊断：急性腰扭伤诊断依据：1：腰部疼痛活动受限1小时 2：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
中医诊断：腰痛（血瘀气滞），辨病论证分析：腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼痛剧烈。
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
综上所诉，属血瘀气滞之症。
处理：中骨科护理常规，完善各项辅助检查。
西医目前给予头孢噻腭钠抗炎，香丹活血祛瘀等对症治疗。
中医治宜温通经脉，活血止痛。
方用独活寄生汤加减：独活6g 防风6g 川芎6g 牛膝6g 秦艽12g 当归12g 茯苓12g熟地15g 白芍10g 细辛5g 桃仁12g 肉桂面（冲）2g 红花10g 赤勺12g 甘草6g以上诸药水煎服，一日一剂，取汁300ml，分3次服用。
密切观察病情变化，明晨查三大常规，现已明确诊断。
医生签名：医患沟通记录2013年5月24日今日上午在医生办公室就患者的病情及治疗情况等一一向患者及患者家属讲明：1．我科是专业中医骨伤针推科室，科室主任是：王奇主治医师，科室护士：任晓娟护师，主管医生：王奇医师，主管护士：任晓娟护师。
2．根据目前掌握证据，您现在患有：西医诊断：急性腰扭伤；中医诊断：腰痛（血瘀气滞）。