第十二章 异常分娩

2．处理
（1）强直性子宫收缩：吸氧的同时，立即给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖液250ml内静脉滴注。若异常宫缩不缓解，并有梗阻性难产、病理性缩复环、胎儿窘迫时，在给予缩宫素抑制剂的同时，尽早剖宫产术。
（2）子宫痉挛性狭窄环：应查找原因，及时矫正。如停用缩宫素、停止手术操作等，若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶100mg、吗啡10mg肌注，也可给予宫缩抑制剂（同前）。若经上述处理狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫，均应立即行剖宫产术。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。
（1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。
（2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。
（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上称活跃期停滞。
第二节产道异常
产道包括骨产道和软产道。产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异最为多见。产道异常可导致胎儿娩出受阻。
一、骨产道异常
骨产道异常是造成难产的重要原因之一。骨盆的形态异常或径线过短，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，先露下降受阻，导致分娩不能顺利进展，称为狭窄骨盆。
【案例分析11-2】
经上述处理，试产2-4小时，产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
（2）第二产程：若头盆相称出现宫缩乏力，也应加强宫缩。用缩宫素静滴加快产程进展；若胎头双顶径已达棘下，等待自然分娩或行会阴后-侧切加阴道助产；胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫Biblioteka Baidu术。
（3）第三产程：①预防产后出血：当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10U，同时给予缩宫素10～20U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出，子宫血窦关闭。②预防感染：产程延长、破膜时间过长、肛门或阴道检查次数多、手术助产者，均应给予抗生素预防感染。
（二）临床特点和诊断
1．协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）其特点为：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次／10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不坚硬且有凹陷。多属继发性宫缩乏力。常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位、胎先露下降受阻等。
【考点链接】
下列哪项不是协调性宫缩乏力的特点：
A.节律性B.对称性和极性C.收缩力弱D.持续时间短，间歇期长且不规律E.下腹持续疼痛
答案与解析：协调性宫缩乏力的特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，故选E。
3．产程曲线异常宫缩乏力使产程延长或停滞导致产程曲线异常。临床常见的产程进展异常，有以下8种类型（图11-2）：
2．对母儿的影响①对产妇的影响：易导致软产道撕裂、产褥感染、胎盘滞留和产后出血；宫缩过强使宫腔内压力增高，增加羊水栓塞的危险。②对胎儿、新生儿的影响：容易引起胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，还易引起新生儿颅内出血、新生儿坠地致骨折和外伤、新生儿易发生感染。
3．处理以预防为主，有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产。临产后慎用缩宫药物和加强宫缩的处理方法如人工破膜、灌肠等。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，嘱产妇不要用力屏气。产后仔细检查软产道，有撕裂应及时缝合。未消毒接产给予抗生素预防感染。必要时新生儿注射破伤风抗毒素1500U，新生儿肌注维生素K110mg。
（五）处理
1．协调性宫缩乏力不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，若发现头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者，应采取措施加强宫缩。
（1）第一产程：
1）一般处理：①稳定情绪：消除紧张情绪，树立信心，充分调动产妇的积极性；②改善全身状况：鼓励进食，必要时补液，纠正酸中毒及电解质紊乱，用10％葡萄糖液500ml加维生素C2.0g静脉滴注；③解除膀胱或直肠过度充盈：鼓励产妇解大小便，排尿困难应予导尿，同时针刺合谷、三阴交、太冲等穴位。④初产妇宫口开大＜4cm、胎膜未破者给予温肥皂水灌肠。
2．对胎儿的影响①协调性宫缩乏力：胎儿窘迫（子宫收缩乏力导致产程延长，胎头和脐带在产道受压过久引起）、新生儿手术率、新生儿产伤增多（由于胎儿窘迫所以手术助产率升高，使新生儿产伤、窒息、颅内出血、及吸入性肺炎等发生率增加）。②不协调性宫缩乏力因子宫壁持续处于紧张状态，子宫壁不能完全放松，易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。
二、子宫收缩过强
（一）协调性子宫收缩过强
1．临床表现及诊断仅表现为子宫收缩过强、过频（10分钟内宫缩大于5次），子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常。若产道无梗阻，产程进展极快，宫口扩张速度＞5cm／小时（初产妇）或10cm／小时（经产妇），分娩在短时间内结束，总产程＜3小时者称急产，多见于经产妇。若产道有梗阻（如有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等）或瘢痕子宫可出现子宫病理性缩复环，甚至发生子宫破裂。
（一）病因子宫收缩乏力多由几种因素引起，常见原因如下：
1．头盆不称或胎位异常由于胎先露下降受阻，胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起有效的反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2．子宫局部因素子宫壁过度膨胀使肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）；多次妊娠分娩或宫内感染使肌纤维变性弹性减弱；子宫发育不良或子宫畸形（如双角子宫等）；子宫肌瘤等，均可引起宫缩乏力。
（2）子宫痉挛性狭窄环：常见于产妇精神过度紧张、缩宫素使用不当、阴道和子宫腔内操作不当而引起。特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环多发生在子宫上下段交界处或胎体较细部位，如胎颈、胎肢等处（图11-3）。产妇表现为持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心不规则。阴道检查在宫腔内可触及不随宫缩上升的较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环的区别是不随宫缩上升。
2．不协调性宫缩乏力首先应调节宫缩，使其恢复节律性、对称性及极性，由不协调性宫缩变为协调性宫缩，再按协调性宫缩乏力处理。给予哌替啶100mg、吗啡10～15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩。宫缩未转为协调性时严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴头盆不称，均应行剖宫产术。
1．对产妇的影响①产后大出血：由于宫缩乏力，影响胎盘剥离、娩出和子宫壁血窦关闭引起；②产后感染：胎膜早破以及阴道检查增加引起；③产道损伤：第二产程延长膀胱被压迫于胎头与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成尿瘘；④产妇衰竭：产程延长，产妇不能很好的休息，如果进食少，精神紧张，使体力消耗大易导致疲乏、肠胀气、尿潴留，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症的发生，引起全身疲惫或衰竭。
（8）滞产：总产程超过24小时称滞产。
以上各种产程延长或停滞，可单独存在、连续或合并存在。
【考点链接】
30岁，初产妇，从临产开始到现在为止已历经25小时，现宫口扩张9cm，应诊断：
A.活跃期延长B.滞产C.活跃停滞D.第二产程延长E.正常产程
答案与解析：总产程超过24小时称滞产。故选B。
（三）对母儿的影响
（四）预防
1．加强孕期保健产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理，增强自然分娩的信心。
2．加强产时监护开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪。注意产妇的休息、饮食、及大小便情况。饮食不足时，静脉补充营养。及时排空膀胱和直肠，必要时可导尿。避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。
2．不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）其特点为：子宫收缩的极性倒置，子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，兴奋点不是起子两侧宫角部，而是来自子宫的一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，宫缩时子宫底部弱而下段强。宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张、先露下降、属于无效宫缩。多属原发性宫缩乏力。常见于头盆不称和胎位异常。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，甚至出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心异常，潜伏期延长。宫口扩张缓慢或停滞、胎先露下降延缓或停滞，此种宫缩为无效宫缩。
3．精神因素产妇因恐惧及精神过度紧张，使大脑皮质受到抑制、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足及过多的消耗体力、水电解质紊乱，而影响子宫收缩。
4．内分泌失调雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，致使子宫肌的敏感性降低，收缩力减弱。
5．药物影响临产后过多应用解痉剂、镇静剂、镇痛剂、宫缩抑制剂及麻醉药，可使宫缩受到抑制。
（4）第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩称第二产程延长。
（5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展称第二产程停滞。
（6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／小时，经产妇＜2.0cm／小时称胎头下降延缓。
（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上称胎头下降停滞。
第十二章异常分娩
影响分娩的主要因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素。任何一个或几个因素发生异常以及四个因素间相互不能适应而，使分娩进展受阻称为异常分娩又称难产。包括产力异常、产道异常、胎儿异常及心理异常。
第一节产力异常
产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩的全过程。在分娩过程中，子宫收缩失去节律性、对称性、极性和正常强度及频率，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常主要是指子宫收缩力异常。子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性两种（图11-1）。
【案例分析11-1】
25岁，初产妇，G1P0孕39周临产。晚上10点查宫口开大5cm，晚12点查：宫口开大仍为5cm，胎先露固定，宫缩持续30秒，间歇7～8分钟，胎膜未破，胎位LOA，骨盆测量正常，胎心135次\分钟。
思考：1.该案例应初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？
2.处理原则是什么？
一、子宫收缩乏力
32岁，初产妇，G1P0孕39周临产。查：先露未入盆，胎心正常，髂棘间径21㎝，髂嵴间径23㎝，骶耻外径16㎝，出口横径7㎝，出口后矢状径6.5㎝；胎位LOA，宫缩持续30～40秒，间歇4～5分钟，估计胎儿体重约3600g。
2）加强宫缩：①人工破膜：适用于宫口扩张≥3㎝、无头盆不称、胎头已衔接者。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩加强，加速产程进展。破膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩；②缩宫素静脉滴注：有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜应运。适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩。将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖溶液500ml内，从4～5滴/分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过30～45滴/分，维持宫缩时宫腔内压力达50-60mmhg，持续40～60秒、间歇2～3分钟。用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心及血压情况。若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心异常，应立即停止滴注缩宫素。发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒。③地西泮静脉推注：适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，常用剂量为10mg，间隔4～6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。
（二）不协调性子宫收缩过强
1．临床表现及诊断
（1）强直性子宫收缩：常见于分娩受阻、缩宫素使用不当等因素造成。特点是子宫出现强直性痉挛性收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。产妇表现为烦躁不安，持续性腹痛，拒按，不易查清胎位和胎心。若合并产道梗阻，有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂的征象。