工伤索赔申请书怎么写

在发生工伤事故后，便需要及时向保险公司报案，并提交保险索赔申请书，从而获得赔款。不过，对于工伤索赔申请书，很多人都不知道该怎么写，下面来告诉大家。

工伤索赔申请书怎么写？

工伤职工需要申请工伤认定，正常情况喜爱，是由用人单位申请的，用人单位在30日以内依法为企业因公受伤员工申请工伤认定，此系其法定义务。如果已经错过了这个时间，单位没有申报的话，那么员工本人可以自行申请。申请只需要填写工伤索赔申请书也就是《工伤认定申请表》，主要填写的内容包括：

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

当然，除了工伤索赔申请书外，职工还需要同时提交一些有关材料，分别为：

1、与用人单位存在劳动关系的证明材料；

2、医疗诊断证明、出院小结、职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；

3、一寸免冠照片2张；

4、身份证复印件；

5、企业法人营业执照复印件（或工商管理局证明）；

6、县（市、区）人事劳动保障行政部门的调查笔录、调查综合报告。

除以上资料外，还需准备其他材料，如：旁证材料、用人单位的举证材料、律师调查笔录、授权委托书、死亡证明、交警部门出具的交通事故认定书等，只要备齐这些材料就可进行工伤认定。

工伤赔偿的申请书4篇

工伤赔偿的申请书4篇工伤赔偿的申请书1 申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹** 20xx年12月25日工伤赔偿的申请书2 申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：×××

交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书篇一：保险索赔申请书篇一：保险索赔申请书保险索赔申请书请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。篇二：保险索赔申请书向 xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书申请人：xxxx有限公司住所地：被申请人：中国 xxxx保险股份有限公司住所地：请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。事实与理由：

2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2014xxxxxxx047245和 pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。 2014年10月06日 23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司

工程索赔申请书

工程索赔申请书工程名称：市太平溪综合治理三条支流截污干管工程项目（第二标段）各一份，监理机构一份。

索赔报告书 2016年4月，省第四工程参与了由市水务投资集团投资建设的市太平溪综合治理三条支流截污干管工程项目（第二标段）工程招投标，且我单位获得中标，中标价为20404581.39元，该工程施工容为市太平溪综合治理三条支流中坨院溪截污干管工程。该工程施工合同于2016年6月21日签订，合同约定工期200天。按照建设单位要求和监理工程师指示，我单位自2016年7月5日接到开工令后进场，编制并向建设单位递交了施工组织设计和施工进度计划，成立了相应的施工项目部，委派卓为本项目总指挥，组建了以卓为现场负责人的项目部领导班子，抽调我单位技术骨干和优质管理人员参与本项目的施工建设，按照设计施工容和建设单位要求周密部署，稳步整体推进，精心组织。但由于甲方原因，致使施工场地土地未征收到位，不具备施工条件，致使我单位自2016年7月5日进场至2016年11月5 日迟迟无法进场组织施工，直接导致我单位在人、材、机等多方面的损失和众多合同构成违约而承担违约责任，造成多项直接和间接损失。

特提如下索赔要求：（1）人工费。主要包括：A、项目部管理人员；（2）施工机械损失（租赁机械：大宇230挖机、现代245挖机、神钢250挖机2台，共4台；工程车车牌渝BS5061、渝BM2693、湘NIC070、湘NOE428、渝BL6890、鄂AK9237、渝BR0705、贵CD1691、渝BD0029、湘NIC310、渝BN9175，共11台）因未能正常开工，造成挖机租赁合同违约，需赔偿挖机、工程车闲置费；（3）工地管理费。指我单位按照计划工作量与实际工作量差异而额外支付的工地管理费，包括A、房屋租赁费；B、为了满足建设单位施工期限要求，我单位加大施工现场人员配置和各方面管理而增加的支出。索赔事件发生情况：我单位从2016年7月5日正式进场至2016年11月5日，除我单位与监理工程师及建设单位正常往来的工作联系外，三方没有任何分歧意见，特别是我单位在接到业主的相关指令后，均在合理围予以处理，没有任何违约或其他原因造成经济损失及延误工期。我单位自进场后已完成前期各方面的准备工作。 1.人员配备：针对本工程，已成立了工程项目部，项目经理、技术负责人、施工员、安全员、材料员、资料员等人员已到岗上

保险索赔申请书

保险索赔申请书导读：保险赔偿需要提交保险赔偿申请书，部分保险赔偿是可以找相应的部门拿取赔偿申请书的，但有的是需要自己写保险赔偿申请书的，那保险赔偿申请书该怎么写呢?下面是聘才网小编整理的写保险赔偿申请书的注意事项以及一份保险赔偿申请书范文，希望对需要写保险赔偿的申请书的人有所帮助。在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。 (一)申请人 1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件); 2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件); (二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒) (三)填保险单资料 (四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。) (五)申请人签名

xx保险公司：我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。XX年x月 x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼申请人 xxx xx年xx月xx日一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。理赔申请书的大致格式参考如下： 1.申请标题; 2.正文:当事人概况.病原情况; 3.住院地点、时间、开支状况等; 4.提出要求; 5.落款。

工程索赔申请书

工程索赔申请书工程索赔申请书一：工程费用索赔申请书工程名称：致： (监理单位) 根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)__________ 承包单位(章)__________ 项目经理_____________ 日期_____________

工程索赔相关知识：工程索赔的程序： (1)索赔事件发生后28日内，向监理工程师发出索赔意向通知。 (2)发出索赔意向通知后的28日内，向监理工程师提交补偿经济损失和(或)延长工期的索赔报告及有关资料。 (3)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28日内给予答复。 (4)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，28日内未予答复或未对承包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可。 (5)当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向监理工程师发出索赔意向通知。在索赔事件终了后28日内，向监理工程师提供索赔的有关资料和最终索赔报告。 >工程索赔申请书二：索赔申请书范文>>（545字）北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

误工费申请书

误工补偿申请武汉钢讯网络工程有限责任公司： 13#水站消防施工中，由于业主要求施工方案，安全协议等手续，禁止我方进场施工造成7月13日上午半天至14日下午半天误工，其中（技工2人、普工2人、管理人员1人）特申请误工补偿，恳请贵公司项目部核实审批！一冶电装安装队 2012年7月16日误工补偿申请武汉钢讯网络工程有限责任公司：因24、25号水站inba粒水泵房，调试出现故障，故，通知我方整改，由于整改内容不明确，造成7月9、10、11、日三天整改查不出原因来，最终由设备故障导致我方误工，每天7人，其中（技工4人、普工3人）特申请误工补偿，请贵公司核实审批！一冶电装安装队 2012年7月12日误工补偿申请武汉钢讯网络工程有限责任公司：我方施工三炼钢2#变电所，8月17日—21日，4天由于导线管φ20、φ25两种规格无货，无法施工，导致我方窝工。每天出勤7人，共中（技工3人、普工3人、管理人员1人）特此申请窝工（误工）补偿，请贵公司核实审批！一冶电装安装队 2012年8月26日误工补偿申请武汉钢讯网络工程有限责任公司：硅钢2#水站至夕钢、硅钢变电所、外网施工除进变电所处，其余全部为10米以上高空作业，特此申请给予高空作业危险超高施工增加费。恳请贵公司按规范给予审核批复！一冶电装队 2012年7月26日报告武汉钢讯网络工程有限责任公司： 25号水站隧道消防施工中，我方已安装好模块箱mk200b/4d 4台，mk200/0b 1台， mk200/1a 1台，yk200/a 2台，后因消防管道施工受阻，甲方要求将模块箱下移让道，因此要求我方拆除模块箱下移重新安装8台。另有2块疏散指示灯消防管道施工撞坏，我方拆除重新安装2台。恳请贵公司核实增加此工作量。一冶电装队 2012年6月6日篇二：误工申请赔偿误工费赔偿申请致：吉林省防汛机动抢险队白城市下游城区段治理工程一期项目部（甲方）我方（乙方）已按甲方要求于2013年4月10日组织大部分工人（共计人）进场，准备进行支模、浇筑混凝土，但我方按要求进场后由于你方无纺布没有进场造成我方无法支模，无法进行施工，已造成我方误共计人，每天120元/人，截止4月15日共产生误工费元，伙食费元，合计费用人民币：元￥：元我方依据双方签订合同和合同法，要求甲方按照我方实际发生费用给予赔偿。申请赔偿人（乙方）： 2012年4月15日篇三：误工索赔申请书(修改) 误工索赔申请书尊敬的中建四局第三建筑工程有限公司金域上郡花园项目部领导：根据中建四局第三建筑工程有限公司金域上郡花园项目部发给我们单位“铝模安装项目分包单位进场许可通知书”的约定.我们公司共有62名专业铝模施工人员于2013年7月28日

工伤赔偿结案申请书范本

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署：人事行政部意见：财务部意见：组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：

赔偿申请书格式范本

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 赔偿申请书格式范本赔偿申请书申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项：___________________________________ 申请理由：___________________________________ 此致 __________(被申请的机关名称) 申请人：_____________ _____年_____月_____日附：1、物证__________份 2、书证__________份 3、证人证言______份 4、证人姓名、工作单位、住址关于法律服务合同委托人（甲方）：_________ 法定地址：_________ 法定代表人：_________ 联系电话：_________ 1 / 28

受托人（乙方）：_________律师事务所法定地址：_________ 法定代表人：_________ 联系电话：_________ 委托人_________经与_________律师事务所协商，达成以下协议：第一条乙方指派_________律师担任甲方的委托代理人，办理_________，提供法律帮助。律师执业证号：_________。第二条律师费提示：请在选择使用的条款前的□打√；或直接把不使用的条款删除。 □根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向_________律师事务所缴纳委托费用_________元。自本合同生效之日起_________日内支付_________元；余款在委托事项办妥后支付。 □双方协商以代理事项标的额_________%，共计_________元为乙方应得的委托费用。自本合同生效之日起_________日内支付_________元；余款在委托事项办妥后支付。 □乙方在诉讼和执行期间不收取甲方任何费用，待执行回款物后，甲方同意乙方从执行回的款物中另行扣除总额的_________%作为乙方律师的报酬。案件以调解或仲裁方式解决的，律师费的计算方式：_________ 本案所需诉讼费、公证费、执行费等费用，由甲方按国家规定交纳并由乙方按照规定代收代交。律师费不包括律师进行工作的差旅与长

工程索赔申请书

篇一：工程索赔申请 ****工程索赔书由**投资，由***代理的***工程于*年*月*日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失： 1、购买招标文件500元； 2、按程序做投标文件及费用30000元； 4、投标保证金28万元利息； 5、做工程预备金300万的利息； 6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。项目经理：15万元技术负责人：12万元施工员：12万元带工：10万放线员：8万安全员：6万元质检员：6万元档案员：5万元材料员：4.5万元（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50% （3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。总计：元以上情况属实，请贵方审核。集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将***工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分

司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。大连安泰建设工程有限公司 2014年4月4日篇二：工程索赔申请书工程索赔申请书目监理机构收存二份篇三：索赔申请书范文索赔申请书范文 1、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 (2)编号编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 (3)受函者写受理索赔者的全称。 (4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件为解决争议，以有

保险理赔申请书范例

保险理赔申请书范例理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。保险理赔申请书篇一XX保险公司我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX 年月日保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货

的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。

2020年最新工伤索赔申请书该怎么写

工伤赔偿标准，又称工伤保险待遇标准。是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。由于全国各地区经济发展情况不同，年度人均收入等数据存在差异，各地区的工伤赔偿标准也是不一样的。目前很多朋友对于工伤赔偿标准的相关知识了解的还不是很多，下面小编就为大家详细的介绍一下。一、工程工伤索赔申请书申请人:申请人的姓名性别等基本信息被申请人:XXXXXXX公司. 法定代表人:XXXX 委托代理人：有无都可请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤. 事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX 导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断

为:XXXXXXXXXXX。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 XXXXXX劳动和社会保障局申请人:XXX 二OOX年XX月XX日二、工伤赔偿标准 1、造成一般伤害(未达到残疾)的赔偿医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费。 2、造成伤残的赔偿医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。 3、造成死亡的赔偿丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金。三、应当认定为工伤的情形 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

索赔通知书模板.doc

索赔通知书模板索赔通知书是指保险标的发生保险事故后，被保险人向保险人申请赔款时提出的有关书面通知。在保险事故发生后，根据合同向保险人提出索赔，是被保险人最终获得保险赔偿的重要条件。下面我给大家带来索赔通知书，供大家参考! 索赔通知书范文篇一损失索赔通知书NO：公司：本公司于年月日向贵公司采购的下列货品，因贵公司产品□品质不良□交期延迟，造成本公司蒙受元的损失，兹检附：□损失计算表份;□品质检验报告份;□本公司客户索赔函复印本份，连同原采购合约复印本共份，望贵公司给予谅察赔偿，其赔偿金额，敬请贵公司同意。□由其他货款中扣除□以现金支付顺颂商祺! 股份有限公司采购部年月日索赔通知书范文篇二监理单位：我公司承建的营口恒大江湾首期主体及配套建设工程项目，主体工程于xxxx年xx月xx日开始施工，5#楼的主体工程施工已完成到到11层， 2#楼、3#楼主体工程施工已完成到±0.00部分。

xxxx年xx月xx日贵公司分别以口头形式及书面形式通知我施工单位"停止对营口恒大江湾首期主体及配套建设工程的施工"(见相关文件及报告)，造成该工程从xxxx年xx月xx起所有工序无法开展，项目至今处于全面停工状态，给我公司造成较大的经济损失及工期拖延。我方按程序特向监理机构表示费用和工期提出索赔意向，并将在适当的时间监理机构及业主提交《费用索赔申请表》及《工程临时延期申请表》。期间发生了如下费用及损失： 1、施工人员窝工补偿，进退场费用;2、机械设备拆除安装费用及设备窝工补偿费用，各种工种费用及特殊工种工资等费用;3、材料租赁费用及材料损失补偿费用;4、实际完成工程量等费用及工期索赔;5、其它临时设施费用及相关企业管理费用，现场经费等补偿费用。以上发生的费用是一个有经验的承包商也无法预计的，按照合同的第款第项，合同文件的第款第项规定，业主应对我部上述的费用给予补偿，以利于我部减少损失，恢复施工继续履行好合同的责任和义务。此致! *****建筑工程公司年月日索赔通知书范文篇三合同名称 :彭水县普子河保家镇河段综合治理工程合同编号: 致:重庆弘禹监理咨询公司由于前期征地拆迁未完成发生的当地村民阻工及因发生设计变更工程被迫停工等原因, 根据施工合同的约定, 我方

[实用参考]工程误工索赔申请书

工程误工索赔申请书（都市雅居项目一、三、四地块）尊敬的湛江伟茂房地产开发有限公司廉江都市雅居项目部领导：根据廉江市雅塘镇都市雅居项目部通知我单位“地块三、地块四进场施工”的约定，我单位施工人员自2017年5月17日准时、足员进驻施工现场，在我们进场后，我单位及时进行地块三的基础测量放线、塔吊基础施工及后续的塔身安装工作，并在2017年6月2日完成对塔吊的安全检测验收工作及与湛江市广大建筑机械设备有限公司签订塔吊起用合同，但由于贵公司项目部迟迟不对地块三进行开挖施工（基础土方工程不在我单位承包范围），不能按时给我单位移交施工场地，提供工作面，造成我单位租赁的塔机一直停工到2017年8月20日，整整耽误了79天的黄金时间。尊敬的领导，我单位为了诚信务实的履行合同职责，从管理、施工班组人员安排到各种施工机具、材料的配备都按时按量到达现场。可是，由于贵公司项目部的原因，地块三拖到现在还不见开挖，使我单位在塔吊起用后的79天时间里不但没有产出相应的经济效益，而且必须按合同支付塔吊租赁公司的租金及施工、测量、塔吊指挥等管理人员的工资和生活费用及各班组工人的误工赔偿。地块四基础回填土原计划７天全部完成，而贵司从2017年７月3日开始至2017年8月11日结束，整整用了40天时间才大致完成（北面排栅脚一直拖至8月27才完成垫层浇筑），不计算排栅脚垫层延误时间，都已经超出计划时间34天，当时地块三、四已安排好木工17个，铁工24个，给我单位造成很大的经济损失，根据我单位进场前同木工班、铁工班的承诺：每位发放来回路费500元，超过两天没有工开需补贴每人每天250元的误工损失。地块一基坑回填按原计划7天完成，但从2017年８月２３日开始填至今日还未完成，预计全部回填完需到9月４日，超出计划天数6天。以上的不必要损失完全是贵公司造成，因此，要求贵公

工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹卯文 2011年12月25日

工程索赔的申请书怎么写

工程索赔的申请书怎么写的施工周期长，施工条件复杂，工程建设单位多，参与人员多、施工材料品种、规格多,施工技术千差万别，新结构、新工艺、新技术、新设备、新材料层出不穷，施工过程中出现的实际情况有可能与设计和招投标时有出入，这些均给施工方提供了施工索赔的良机。那么建筑费用有哪些？工程索赔的怎么写？下面为大家介绍一下。一、建筑工程索赔费用 1、人工费，人工费包括施工人员的基本、工资性质的津贴、、奖金以及法定的安全福利等费用。 2、材料费，材料费的索赔包括：由于索赔事项材料实际用量超过计划用量而增加的材料费；由于客观原因材料价格大幅度上涨；由于非承包商责任工程延期导致的材料价格上涨和超期储存费用。材料费中应包括运输费，仓储费，以及合理的损耗费用。

3、施工机械使用费，施工机械使用费的索赔包括：由于完成额外工作增加的机械使用费；非承包商责任工效降低增加的机械使用费；由于业主或原因导致机械停工的窝工费。 4、分包费用，分包费用索赔指的是分包商的索赔费，一般也包括人工、材料、机械使用费的索赔。分包商的索赔应如数列入总承包商的索赔款总额以内。 5、现场管理费，包括管理人员工资、办公、通讯、交通费等。 6、利息在索赔款额的计算中，经常包括利息。二、工程索赔的申请书怎么写

建筑工程索赔申请书 1、索赔成立（1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。（2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。 2、工程索赔的依据按照现行法律法规、合同文件及工程惯例，《合同法》第284条规定：因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。合同文件按照甲乙双方签订的，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。

工程费用索赔申请表格

工程费用索赔申请表格式致(监理单位) 根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。索赔的详细理由及经过索赔金额的计算附证明材料承包单位(章)__________

项目经理_____________ 日期_____________ 工程索赔申请书致陕北**有限责任公司技改部。陕西中安监理公司。我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。 1我方从2007年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月

28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。 1}人工费管理人员五人*7=35日*1.5=52.5工日。施工人员21人*7=147日*1.5=20.工日。2}机键费压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用 6.19中午1000左右停电至21日中午1130来电共计停工工时25.5小时。 1管理人员5人*25.58=16.2工日。2钢筋工8人*25.58=25.5工日。3木工班17*25.58=54.2工日。4施工班22人*25.58=70.13工日。5其他工人12*25.58=38.32工日。以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

工伤赔偿仲裁申请书(最新)

工伤赔偿仲裁申请书申请人：某某某，男，出生，身份证号：,住。被申请人：湖北工业有限公司，住所地：。仲裁请求： 1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。 2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。事实及理由： 2013年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资2300元。2014年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。2015年4月13日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补

助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致市人事劳动争议仲裁委员会申请人： 2015年7月10日附件： 1、《赔偿明细》一份； 2、2014年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份； 3、湖北省人力资源和社会保障厅<关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见> 4、《中华人民共和国劳动合同法》第46条、第82条赔偿明细

工程索赔申请书

注：本表由索赔单位填写，一式三份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，监理机构一份。索赔报告书 2016年4月，省第四工程参与了由市水务投资集团投资建设的市太平溪综合治理三条支流截污干管工程项目（第二标段）工程招投标，且我单位获得中标，中标价为20404581.39元，该工程施工容为市太平溪综合治理三条支流中坨院溪截污干管工程。该工程施工合同于2016年6月21日签订，合同约定工期200天。按照建设单位要求和监理工程师指示，我单位自2016年7月5日接到开工令后进场，编制并向建设单位递交了施工组织设计和施工进度计划，成立了相应的施工项目部，委派卓为本项目总指挥，组建了以卓为现场负责人的项目部领导班子，抽调我单位技术骨干和优质管理人员参与本项目的施工建设，按照设计施工容和建设单位要求周密部署，稳步整体推进，精心组织。但由于甲方原因，致使施工场地土地未征收到位，不具备施工条件，致使我单位自2016年7月5日进场至2016年11月5 日迟迟无法进场组织施工，直

接导致我单位在人、材、机等多方面的损失和众多合同构成违约而承担违约责任，造成多项直接和间接损失。特提如下索赔要求：（1）人工费。主要包括：A、项目部管理人员；（2）施工机械损失（租赁机械：大宇230挖机、现代245挖机、神钢250挖机2台，共4台；工程车车牌渝BS5061、渝BM2693、湘NIC070、湘NOE428、渝BL6890、鄂AK9237、渝BR0705、贵CD1691、渝BD0029、湘NIC310、渝BN9175，共11台）因未能正常开工，造成挖机租赁合同违约，需赔偿挖机、工程车闲置费；（3）工地管理费。指我单位按照计划工作量与实际工作量差异而额外支付的工地管理费，包括A、房屋租赁费；B、为了满足建设单位施工期限要求，我单位加大施工现场人员配置和各方面管理而增加的支出。索赔事件发生情况：我单位从2016年7月5日正式进场至2016年11月5日，除我单位与监理工程师及建设单位正常往来的工作联系外，三方没有任何分歧意见，特别是我单位在接到业主的相关指令后，均在

保险公司索赔申请书

保险公司索赔申请书对于投保者来说，买了保险发生事故，应该找保险公司索赔。但索赔当中的保险公司索赔申请书要要怎样写呢?下面是小编给大家整理的一些关于保险公司索赔申请书的模板，希望对大家有用。保险公司索赔申请书篇一申请人：XXXX有限公司住所地：被申请人：中国XXXX保险股份有限公司住所地：请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。事实与理由： 20xx年xx月xx日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PD保险公司索赔申请书20XXXXXX0612。承保险种为机动车损

失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX 日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。 20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX 的混凝土泵车送去检测。 20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致

工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书范文工伤赔偿仲裁申请书申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 __号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月× 日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元事实与理由： ×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会

申请人：年月日赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照

出险通知书范本

出险通知书范本出险通知书范本篇一:出险通知书 PICC 出险通知书中国人保财险出险通知书范本篇二:出险通知书分公司出险通知书范本篇三:出险通知书索赔申请、保险金给付通知书 1、本通知书应由申请人于出险后立即填写后送保险公司。 2、本通知书上对申请人是否索赔伤残费用有明确的指引，对不索赔的请在(不)字打“?”，若对此项费用申请索赔的请把(不)字划去。篇二:出险通知书(新) 中国平安财产保险股份有限公司保险索赔申请书被保险人联 , 一式两联 , 篇三:出险通知书出险通知书中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，我单位(本人)向贵公司投保 ____________险出险,请即派员检验并按照有关规定赔付为荷。篇四:出险通知书等材料校方责任险出险通知书附件七: 校方责任保险责任认定书赔款划付申请书中国太平洋财产保险股份有限公司___________________兹有我单位(个人)_____________________________投保 _________________________ 险种，保单号________________________________报案号 ______________________________

于______年______月______日出险，我单位(个人)对贵公司支付理赔款项事宜授权如下:委托贵公司将本次全部赔款划入本授权人指定的以下银行帐户: 户名(姓名) _______________________________________________________________ 开户银行 _______________________________________________________________ 开户银行所在省份:_____________开户银行所在城市(县): _______________________ 帐号(卡号) _______________________________________________________________ 索赔权益人联系电话: ________________________________________________________ 索赔权益人身份证号码: ______________________________________________________ 兹声明本人所填写的内容及所交材料均为真实情况，没有任何虚假和隐瞒，否则愿承担相应的法律责任。温馨提示:. 1. 为确保您能及时收到我公司理赔款项，请再次确认您提供的银行帐户信息真实、完整、有效。 2. 对于您提供的开户银行信息，如是银行卡，需要明细至市、县级支行。