结节性甲状腺肿病程记录

病案记录
姓名：高** 住院号：1000****
2020-02-03 15:14 首次病程记录
病例特点：
1、青年女性，既往体健。

2、查体发现甲状腺肿物2月余。

3、查体：T:36.2℃ P:85次/分 R:20次/分 Bp:120/74mmHg。

颈部对称，甲
状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，边
界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。

颈部未扪及明显肿大淋巴结。

入院诊断：1、甲状腺肿物：结节性甲状腺肿
诊断依据：
1、查体发现甲状腺肿物2月余。

病案记录
姓名：高** 住院号：1000****
2、查体：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直
径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。

颈部未扪及明显
肿大淋巴结。

鉴别诊断：
1、甲状腺腺瘤：多位单发，质韧，光滑，活动度好，也可伴有囊性变，少数多
发，与结节性甲状腺肿的鉴别多需病理来明确。

2、甲状腺癌：肿物质地硬，边界不清，活动度差，生长迅速。

可有声音嘶哑，
颈部淋巴结肿大及远处转移等，肿瘤多单发。

该患者须术中快速病理检查排
除。

3、亚急性甲状腺炎：患者近期多有上呼吸道感染病史，起病较急，临床主要表
现为颈前区及咽部疼痛、发热，常向颌下、耳后等处放射，咀嚼或吞咽时疼痛
可加重。

病变可累及一叶，也可扩大至另一叶，表现为腺体肿大，坚硬，压痛
明显。

血液学检查提示血沉显著升高，血清甲状腺激素浓度升高，而血TSH降
低。

摄碘试验提示甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但显影不
均匀或残缺。

诊疗计划：向上级医师**主任医师汇报。

1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。

2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸部CT、血常规、凝血、病毒
指标、生化、尿常规、甲功、甲状腺抗体、PTH等，并请耳鼻喉科会诊检查术前
声带情况。

3.评估患者无手术禁忌，择期行甲状腺部分切除术，术式可选择腔镜辅助术
式，该术式创伤小，显露清楚，但花费较高，也可选择传统开放术式，创伤较
大，恢复慢，但花费较低。

病案记录
姓名：高** 住院号：1000****
** 2020-02-04 13:53:28 **主任医师首次查房记录
患者病史明确，因“查体发现甲状腺肿物2月余”入院，查体：颈部对称，
甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直径约3.5cm，质地韧，
边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。

颈部未扪及明显肿大淋巴结。

****医
院甲状腺彩超：甲状腺左叶低回声结节，边界清楚。

**主任医师查房，患者病
史无补充，查体典型，肿瘤质地中等，边界清楚，随吞咽上下活动，结合现有
临床资料分析诊断：结节性甲状腺肿（左侧）。

鉴别诊断上，根据患者体征及
辅助检查，主要需与甲状腺癌鉴别，甲状腺癌表现为肿瘤质地硬，边界不清
楚，表面不光整，可随吞咽上下活动，若侵犯周围组织，活动度差，无压痛，
影像学表现为肿瘤边界不清，回声不均质，无完整包膜，可伴有细砂砾样钙化
及纵横比失调等表现，该患者临床资料不支持。

诊断上倾向于甲状腺良性肿
瘤，肿瘤较大，有压迫表现，应手术治疗，去除病灶并明确诊断，手术中联系
冰冻病理排除恶性，术前完善各项常规检查排除手术禁忌，择期行手术治疗。

** 2020-02-04 14:19 术前讨论记录
讨论时间：2020年02月04日 10:00
参加人员：**主任医师、**、**副主任医师、**主治医师
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、甲
状腺肿物：结节性甲状腺肿。

手术指征明确，无手术禁忌症，目前术前检查完
善，准备充分。

计划于2020年02月05日在气管插管全麻下行甲状腺部分切除手
术。

由**主任医师作为手术者，手术预计一次完成，术中可能出现的意外情
病案记录
姓名：高** 住院号：1000****
况：神经损伤、出血等。

防范措施：仔细操作及止血，必要时应用喉返神经监
测仪。

**
2020-02-04 14:20:37 术前小结
姓名：高** 性别：女年龄：36岁因“查体发现甲状腺肿物2月余”于
2020年02月03日 14:46入院。

入院时查体:颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，
直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。

颈部未扪及明
显肿大淋巴结。

术前诊断:结节性甲状腺肿（左侧）
手术指征:患者目前甲状腺肿瘤不能明确良恶性，应积极手术去除病灶，明确诊
断，良性肿瘤继续增大可压迫气管致憋气等不适，若证实恶性，则行根治手
术。

患者各项术前检查未见手术禁忌，术前评估可耐受手术。

手术名称和方式:甲状腺左叶部分切除术
麻醉方式:全麻
备皮方式:清洁
注意事项:术前已与患方讲明甲状腺肿瘤的替代治疗方案、手术优点以及手术必
要性、危险性及可能并发症，患方均表示知情理解并选择手术，在知情同意书
上签字。

甲状腺手术中需注意仔细解剖，保护喉返神经、甲状旁腺、气管、食
管、颈部血管等，并术后观察患者声音、呼吸情况及有无口周、面部麻木、手
足抽搐等不适，若术后呼吸困难、切口肿胀，需注意有无切口血肿压迫气道，
应及时处理，若术后出现手足麻木抽搐等低钙症状，尤其全甲状腺切除术后，
需预防性补充钙剂处理。

病案记录
姓名：高** 住院号：1000****
手术日期:2020-02-05
手术由**主任医师主刀，术前看过患者，患者一般情况好，无手术禁忌，评估
可耐受手术。

** 2020-02-05 09:34:15 术后首次病程记录
患者于2020年02月05日在全身麻醉下行左侧甲状腺部分切除术。

手术简要
经过如下:探查见患者甲状腺左叶中部一结节，直径约3.5cm，其上方一小结
节，直径约0.8cm，均囊实性，边界清，包膜完整，切除结节及周围部分腺体送
快速病理示：左侧结节性甲状腺肿。

创面仔细止血，缝合创面。

放置引流管，
缝合切口。

术后诊断：结节性甲状腺肿（左侧）。

术后予送至PACU，待清醒后
返病房。

术后应特别注意观察:注意呼吸声音变化及创面引流情况。

目前患者生
命体征平稳。

已将术中情况告知患者家属。

** 2020-02-06 10:31:57 术后第一天
患者术后第一天，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无呼吸困难喘憋，无面部及
手足麻木，体温正常，切口略疼痛，切口敷料包扎完好，干燥清洁，无渗血渗
液。

创面引流管引流量为24ml，色淡红色，清亮。

指示暂保留引流管，观察。

嘱患者注意颈部制动，休息。

** 2020-02-07 10:00:30 术后第二天及卜庆敖主任医师查房记录
患者术后第二天，无声音嘶哑及饮水呛咳，体温正常，切口略疼痛，切口
敷料包扎完好，干燥清洁，无渗血渗液。

创面引流管引流量为7ml，色淡黄色，
病案记录
姓名：高** 住院号：1000****
清亮，换药见切口愈合顺利，无红肿等感染征象，拔除颈部引流管，观察。

常
规病理示（左侧）结节性甲状腺肿。

嘱患者明日出院，半年后门诊复查彩超。

** 2020-03-07 09:13:58{新建病历}。