绝经激素治疗(MHT)规范化诊疗流程 (1)

处
理
判断适应症、禁忌症及慎用情况
健康指导
HRT
随
诊
其他治疗
用药1个月
用药3个月
用药半年
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
用药1年及以后至少每年1次
HRT慎用情况和处理方法
HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些基础 疾病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定
➢ 预防心血管疾病
强调： • 随机对照研究、观察性数据以及meta分析结果都证实，
标准剂量的雌激素单独用在年龄＜60岁或绝经10年内应 用激素治疗可以减少冠心病和所有原因的病死率。
• 雌孕激素复方制剂在这一人群中应用也有类似的降低病死 率的趋势，但是在大多数随机临床研究中，冠心病的发病 率并没有统计学差异。
2013年中国绝经学组发表 《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》
2013年中华医学会妇产 科学分会绝经学组发表 《绝经相关激素补充治 疗的规范诊疗流程》
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
病史采集
诊疗流程三步曲
接
诊
绝经状态的判断
处理前的基本检查
绝经后
子宫已切除
仅为改善泌尿生殖 道的萎缩症状
仅有月 经紊乱
绝经相关 症状影响
生活工作
愿意有月经 样定期出血
不愿意有月经 样定期出血
单用 孕激素
雌孕激素 周期
雌孕激素 周期
雌孕激素连 续联合方案 或替勃龙
单用 雌激素
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
✓ 心在上焦，属火；肾在下焦，属水 在正常生理状态下两者处于水火相交的动态平衡中 称为“水火既济”、“心肾相交”
✓ 肾阴虚使肾水不能上济心火，则致“心肾不交” 出现失眠多梦、心烦不宁、潮热面红、腰膝酸软 自汗盗汗、头晕耳鸣、手足心热等症状
和颜坤泰胶囊通过滋阴清热、安神 除烦来治疗更年期综合征
有效治疗绝经相关症状
排卵/月经 和谐性生活 生育 维持骨量
缓解绝经期症状 防止骨丢失 减少泌尿生殖道萎缩 延缓器官衰老、提高生命质量
最后一次月经
更年期------45至55岁之间
女性荷尔蒙减少，排卵停止。
炎症增加， 如阴道炎、 尿道炎。
皮肤干燥，失去 弹性及光泽。
月经周期消失。
生育机能停止。
体内脂蛋白的代 谢减低，血管收 缩韧度不够，影 响心脏血管的弹 性与健康，容易 患心肌梗塞、动
随诊内容
•疗效 •用药反应
✓阴道出血 ✓乳房胀痛 ✓消化道症状 •根据情况调整用药
随诊内容
•同前 •坚持治疗
随诊内容
• 重复启动治疗的所有检查 （如果骨密度在启动治疗前是
正常的，则2～3年检查1次） • 重新评估禁忌证和慎用情况，
评估风险和收益情况 • 调整用药，确定次年的用药
方案 • 鼓励患者坚持长期治疗
• 年度体检乳腺彩超或钼靶检查
– 乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱 – 乳腺结节：乳腺外科就诊
➢ 定期随诊：加强监测，乳腺超声可缩短至4至6个月一次 ➢ 手术：暂停MHT治疗，参考病理结果确定下一步治疗方案
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
无
有时
经常，能自控
经常，不能自控 2
无
有时
经常，能自控
失去生活信心 1
无
有时
经常，不影响生活 影响工作生活 1
无
有时
上四楼困难
日常生活受限 1
无
有时
经常，不影响功能
功能障碍
1
无
有时
经常，能忍受
需服药
1
无
有时
经常，不影响工作
需治疗
1
无
有时
经常，能忍受
需治疗
1
无
有时
＞3次/年，能自愈 ＞3次/月，需治疗 2
脉硬化。
消化系统对钙质吸 收减少，加速骨质 中钙的流失，造成
骨质疏松。
矿物质新陈代谢 减慢，骨质加速
流失。
绝经激素治疗
绝经激素治疗是针对女性因卵巢功 能衰退、性激素不足所导致的健 康问题而采取的临床医疗措施
陈蓉, 郁琦. 绝经激素治疗进展.. 2013;145-150.
MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）
2.社会环境、性格 心理因素等诱因
1、肾虚是致病之本 2、肾虚可导致多脏器病理改变
综合处理 性激素疗法
调补肾阴阳为主 在新的基础上达到相对平衡
活化与维持卵巢功能
围绝经期综合征从补肾阴论治
➢ 更年期综合征在中医证型中“肾阴虚型”占 90% 左右 ➢ “肾阴虚”是绝经前后发病基础 ➢ “心肾不交”是绝经前后阴阳失衡之关键
陈蓉,林守清,杨欣,等.中国新药杂志,2005;14(12):98-102
推荐单用和颜®坤泰胶囊治疗的绝经患者：
不接受HT、有HT禁忌症及慎用情况患者 非HT治疗窗口期患者 绝经过渡期早期E2水平剧烈波动患者 使用激素治疗后出现难以忍受不良反应患者 未出现月经紊乱而出现相关症状患者
结论
➢ 和颜坤泰胶囊改善绝经症状有效，为绝经期 中医辨证最优证型
• 不同出血情况处理
• 少量出血，继续用药观察 • 出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B超检查，如
正常可继续使用 • 少量频发出血持续4-6个月以上换用其它治疗方案
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
乳腺胀痛处理？
• 患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变， 可逐渐减弱
➢ 改善绝经期综合症状
强调：绝经后激素治疗MHT是缓解中度和重度绝经期症状 的最有效方法，尤其在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状 的女性，其获益远高于风险。
➢ 改善绝经期骨质疏松症状
强调：在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状女性，合适的 MHT可以有效的适当预防骨质疏松相关骨折。
MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
非预期阴道出血处理？
• 子宫内膜监测：
• 规范化MHT不增加子宫内膜病变发生率 • 老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难：积液、宫腔线分
离等 • 推荐经阴道B超 • 内膜厚度以5mm为警戒值 • 超过5mm可观察1-3个月后复查 • 如仍超过5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜 诊刮
绝经过渡期HRT策略
绝经过渡期
仅有月经紊乱
绝经相关症状 影响生活质量
单用孕激素 /健康指导
雌孕激素 序贯
症状为主观感受，以患者的自身感 受为准
kupperman评分可帮助判断 患者绝经症状是否影响其生 活质量
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
专家建议：改良kupperman评分中
绝经激素治疗(MHT) 规范化诊疗流程
昆明医科大学第一附属医院妇科 黄学惠 教授
女人的发动机——卵巢
何为卵巢？
• 卵巢既是内分泌 器官，也是生殖 器官！！！
• 卵巢是女性的第 二生命！！！
雌激素伴随女人的一生
雌激素
绝经前期
50岁 绝经后期
青春期
生育期
绝经 过渡期
绝 经期
第二性征的发育 阴道、子宫、输卵管发育 长骨骨骺的生长和闭合 腋毛及阴毛的生长 女性身材的维持
局部用药
HRT的基本原则
• 启动治疗时机原则-时间窗：尽早源自文库动（绝经10年 之内或60岁以前），更多获益、更低风险
• 剂量选择原则：个体化用药。应在综合考虑绝经期 具体症状、治疗目的和安全性的前提下，选择能达 到治疗目的的最低有效剂量
• 使用时间原则：根据现有的循证医学证据，没有必 要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险， 即可继续给予HRT
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
用药1年随访及以后每年至少1次随访
• 重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常 的，则2～3年检查一次）
• 重新评估禁忌证和慎用情况，评估风险和收益情况 • 调整用药，确定次年的用药方案 • 鼓励患者坚持长期治疗，获得远期获益
一项“10000例女性服用坤泰胶囊治疗1个月疗效评价”研究结果显示：坤泰胶囊 改善失眠、心烦症状具有明显的优势
2020/3/3
33 数据来源：孙爱军,林守清,等. 国家 “十五”攻关项目2004BA720A08
和颜坤泰胶囊： 4 周一疗程，连续 3 个疗程疗效更佳
坤泰与低剂量戊酸雌二醇 (0.5mg) 对潮热的疗效（评分）
使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
MHT
处理(二)
健康指导 其他治疗
•规律运动与运动建议 •保持正常的体质量 •健康饮食 •钙和维生素D补充 •戒烟，控制饮酒 •增加社交和脑力活动
子宫完整者
绝经过渡期
“HRT潜力治疗窗”： 对于年龄＜60岁，且无心血管系统疾病，有绝 经相关症状的妇女，在围绝经期尽早使用HRT， 可以降低风险，增加获益；相反，在老年妇女 中使用，特别是超过60岁的妇女，HRT会增 加心血管疾病的发生率和死亡率。
在“潜力治疗窗”内使用HRT带来的获益：
– 预防雌激素水平下降导致的骨质疏松 – 降低心血管疾病的发生率和死亡率
激素补充治疗何时停药？
国际绝经指南建议：
• 对于HRT持续时间，没有必要进行强制限制。对 于过早绝经的女性，推荐持续治疗，一直到平均 的自然绝经年龄为止，然后按照正常绝经年龄的 妇女对待。
• 定期重新评估风险和获益的平衡，如果出现任何 禁忌症，应该立即停止激素治疗。
总结
• 中外最新指南对绝经激素补充治疗的总体指导原则、“时间 窗”以及治疗的获益/风险分析结论都是一致的
➢ 绝经过渡期卵巢尚存有一定功能时疗效更佳 ➢ 安全性好，无严重副作用
•容
貌
诚
可
贵健
，
康
价
更
高！
西西医 中医
花 开 春 二 度 ，
岁 暮 夕 阳 红
身
体家 健庭 康幸
福
• 中国指南2012版结合国际指南和中国临床实践特点，其内容 更加丰富和具体
• 中国绝经学组为中国临床医生提供了符合中国临床实践及可 操作性强的绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程，规范化 诊疗实现绝经患者利益最大化
•有禁忌症患者
中医与西医治疗更年期综合征的差异
病因
西医
中医
1.卵巢功能减退 低雌激素血症是症状基础
任何一项达到2分即为影响患者生活质量
症状
潮热出汗 感觉异常
失眠 情绪激动 抑郁及疑心
眩晕 疲乏 骨关节痛 头痛 心悸 皮肤蚁走感 泌尿系统感染 性生活状况
总分及评价
0
1
程度评分 2
3
加权 系数
得分*
无 <3次/天
3-9次/天
≧10次/天
4
无
有时 常有冷、热、痛、麻等 经常而且严重 2
无
有时 经常、用安眠药有效 影响工作生活 2
正常 性欲下降
性交痛
性欲丧失
2
分数：
□正常 □轻度 □中度 □重度
*症状评分=加权系数×程度评分，总分：＞30为重度，16~30为中度，6~15为轻度，＜6为正常
中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志. 2013;48(2).155-158.
随诊
用药1个月 用药3个月 用药半年 用药1年及以后每年至少1次
黄学惠
• 昆明医科大学第一附属医院教授、主任医师， 硕士生导师
• 中华医学会计划生育委员会青年委员 • 中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员 • 云南省医学会计划生育分会副主任委员 • 云南省医学会生殖内分泌分会常务委员 • 云南省医学会医疗事故技术鉴定专家 • 云南省高校妇产科专业学科带头人 • 北京大学医学部访问学者 • 云南省教育厅高校教师教学比赛一等奖 • 《中国实用妇科与产科杂志》