宫产术后并发症防治医学课件

于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。
4.高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
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子宫瘢痕妊娠
CSP诊断: 病史
临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI
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子宫瘢痕妊娠
临床表现：无特异性 临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕
停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛
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剖宫产瘢痕缺陷
临床表现: 月经量增多 经期延长，淋漓不净 经间期阴道出血 性交后出血 不孕及痛经
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剖宫产瘢痕缺陷
出血的机理:
疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在缺陷处。 月经期过后缓慢排除导致异常出血。
疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成憩室，局部内膜充 血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润，因此经后异常出血可能由疤痕局部慢 性炎症引起。
宫腔镜检查 见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹 陷的下缘有活瓣作用，多数镜下可见凹陷内有陈 旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲 区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。
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剖宫产瘢痕缺陷
治疗: 宫腔镜手术 切除活瓣 腹腔镜手术 经阴道手术 修补缺陷 剖腹手术
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剖宫产术后远期并发症防治
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剖宫产术后子宫疤痕缺陷（憩室） 剖宫产术后子宫疤痕妊娠 凶险性前置胎盘（前置胎盘并植入）
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剖宫产瘢痕缺陷
定义: 剖宫产切口部位连续性中断， 形成通向宫腔的裂隙, 表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层 的局部凹陷性缺陷
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剖宫产瘢痕缺陷
特点: 位于前次剖宫产疤痕处， 多位于子宫内口下方，宫颈前壁， 缺陷处是由子宫内膜与平滑肌组织 构成缺陷与宫腔相通
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子宫瘢痕妊娠
高危因素：1.剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉、
粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、
子宫动脉栓塞和宫腔放疗。
2.子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于
多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口
和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
3.多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由
• 1997年Godin等提出了如下诊断标准 • 宫腔内无妊娠依据 • 子宫颈管内无妊娠依据 • 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 • 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
• 建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌
• 加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子 宫前壁着床位置。
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剖宫产瘢痕缺陷
形成机理： 任何干扰子宫疤痕机化的因素， 如手术方式，缝合方法。
机体抵抗力，产科因素，力学因素， 代谢因素及创口感染， 手术缝合时将内膜带入伤口内， 切口血肿形成， 均可致疤痕发生不同程度缺陷。
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剖宫产瘢痕缺陷
分型： 轻度 （浅V型凹陷）子宫下段切口疤痕处肌壁的裂 隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内 膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为3.0mm。 中度 （楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺 损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续， 缺损深度平均为7.0mm。 重度 (憩室) 是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的 局限性扩张或囊样突出。病情延续与发展，可因 伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内 膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的 憩室样改变。
1.孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。 2.胚胎停育、HCG偏低，血流稀疏的低危状态。
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子宫瘢痕妊娠
病理基础：1.子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。
多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性
病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发
育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。
2.子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成
此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。
3.子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多
滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。
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子宫瘢痕妊娠
病理过程：由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入 此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌 纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以 控制的大出血。
因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，提出局部肌肉收 缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。
缺陷部位的积血并发感染出血。
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剖宫产瘢痕缺陷
诊断: 病史
有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血， 排除其他引起子宫出血的病变
经阴道超声波检查 显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形 液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程 度的分离，一般最薄处肌层厚2-4mm。
• 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 • 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 • 胎盘基底部有大量多个静脉血池 • 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静
脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险
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瘢痕妊娠
• 阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为 86.4%
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子宫瘢痕妊娠
定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
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子宫瘢痕妊娠
形式 外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔
生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出 血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并 植入 内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部， 有两个转归:
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子宫瘢痕妊娠
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子宫瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断
39%少量无痛性阴道出血, 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛, 37%没有症状
hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。wenku.baidu.com大出血时的特征
子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大
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宫瘢痕妊娠
中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示：