左侧颈内动脉动脉瘤PPT课件

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左侧颈内动脉动脉瘤
病史
女，61岁，头晕3天 病人于3天前无明显诱因出现头晕，无 头痛，无恶心、呕吐，无视力障碍，无嗅 觉减退，无意识障碍、大小便失禁及异常， 无肢体乏力、抽搐，随在当地医院就诊， 行颅脑CT检查诊为：“鞍区占位”，为求 进一步治疗而来诊。患者自发病以来神志 清、精神可，进食可，大小便正常。
1.鞍区异常信号，符合颅咽管瘤MRI表现； 2.脑内多发缺血灶。
【手术病理】
术前诊断：鞍区占位性病变 术中诊断：鞍区占位性病变 左侧颈内动脉 动脉瘤
手术经过：气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，标记头 皮切口，取左额颞部发际内弧形头皮切口。常规消毒，铺 无菌手术巾、单。按标记切开头皮，于筋膜间分离皮瓣， 将皮瓣翻向前。于颞上线处切开颞肌，将颞肌瓣翻向下。 于额骨颧突后方钻一骨孔，用气动铣刀铣骨，进行额颞部 骨瓣开颅，悬吊硬膜。引入显微镜，颅内操作在显微镜下 进行。切开硬膜，打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，释 放脑脊液，脑松弛后，由第2间隙探查见病变，病变与左 侧颈内动脉关系密切，体积约2.5×2×1.5 cm，视交叉及 垂体柄受压，考虑为颈内动脉巨大动脉瘤，分离瘤颈后以 两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，探查见动脉瘤夹闭完全，载 瘤动脉通畅，切除动脉瘤，见瘤内血栓形成并有机化，以 罂粟碱明胶海绵贴敷诸动脉，反复用生理盐水冲洗，彻底 止血，清点棉片无误后，缝合硬膜。手术顺利。
【最后诊断】
左侧颈内动脉动脉瘤
颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大， 以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动 脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发 性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。
临床表现
出血症状 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内 出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。典型症状 和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。 局灶症状 即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大， 压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症 状。 视神经症状 如视力下降，视野缺损和视神经萎缩 等。 动眼神经麻痹 常见的为一侧动眼神经麻痹。 海绵窦综合征。 癫痫。
病理生理
组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内 膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂 或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下 可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有 血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈“洋葱” 状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状。外 观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血 流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤 出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿 包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连
【鉴别诊断】
2、无出血的动脉瘤，在平扫和强化扫 描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现 脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、 囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有 重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其 他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁 血黄素沉积也较具特征。
【手术治疗】
一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗， 以求根治，避免大出血危险。采用开颅直 接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉 内栓塞治疗和动脉瘤夹闭治疗。
依动脉瘤位置将其分为： 1、颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤 的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前 动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； 2、椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉 瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和 大脑后动脉瘤。
【鉴别诊断】
1、以出血为首发征像时，临床怀疑动脉瘤而 行血管成像（DSA、CTA、MRA）可证实动脉瘤 的存在，一般无需鉴别，但应注意假阳性和假阴 性的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动 脉起始部漏斗样增粗如正常现象，血管转折处在 MRA上易误为异常，两段狭窄间正常管腔易误为 动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或痉挛导致造影 时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显 优势，它可以对单枝血管进行曲面重建并旋转观 察，有利于分析动脉壁的结构是否正常，有利于 发现无造影剂充盈的瘤体等。
【影像表现】
MR平扫及增强示： 双侧放射冠区可见多发斑点、斑片状等 长T1长T2异常信号灶, T2-FLAIR像呈高信 号，注入GD-DTPA后未见明显强化灶。脑 室系统扩大，中线结构无移位。扫描野内 可见鞍区不规则略短T1略短T2异常信号， 最大截面约2.0×1.4 cm，视交叉受压上抬， 垂体柄受压向右侧移位，邻近额叶及第三 脑室受压变形，注入GD-DTPA后呈不均匀 环形强化。
国际常采用Hunt五级分类法
一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等 脑神经麻痹外，无其他神经症状。 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度Байду номын сангаас 症状。 四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植 物神经障碍。 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。
发病原因
动脉瘤发病原因尚不十分清楚。颅内 动脉壁先天性平滑肌层缺乏。颅内动脉粥 样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破 坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤，是颅内动 脉瘤形成的主要原因。此外，身体的感染 病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感 染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染 性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 但临床均少见。