病历书写基本规范培训讲座.ppt1

规范化书写病历
重庆市长寿区人民医院 袁梅芳
规范化书写病历的重要性（1）
• 病历功能的扩展
– 刑事或民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔凭据 – 医疗保险付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
规范化书写病历的重要性（2）
• 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时 的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历 书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管 理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社 会的挑剔以及法律的约束。 • 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会 价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证 据来对待。
病历书写的基本原则（3）
病历书写应当 增加“规范” 客观、真实、 客观与真实重复 准确、及时、 完整、规范。 为本规范中最为 重要的条款
是指导医务人员书写病历的 方针、原则、精髓、钥匙。 方针、原则、精髓、钥匙。
客观性是病历的根本属性和要求
• 病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他 人撰写的东西。
如何理解“规范”
• 文书格式规范 • 表格式病历文件格式统一 • 实践中具体情况实施措施统一 • 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写制作的工具(4)
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
– 我院规定除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外， 书写病历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。 – 对打印的病历、医患沟通记录等，色带不能过浅，以便影响复印、保存 等。
– 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 – 不修改则视为上级医生对此份病历默认 – 为了避免日后纠纷和争议，建议
• 保持原记录清晰可辨 • 注明修改时间、修改人签名
签名要求（8）
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（日常病程记 录）应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。 • 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准 用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
及时：正赶上时候， 适合需要；不拖延， 马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失 （尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、 就诊经过 患者病情变化的时间、 处置及效果 注意医疗行为的“印证” 如病程中提到某具体 辅助检查， 就应有相应医嘱， 并有相应检查报告单
门（急）诊病历书写内容及要求
• 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊 时及时完成。 • 急诊留观记录 （旧版称：留观期间的观察记录）
– 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
• 中午12点为12：00 中午12点30分记为12：30 • 午夜12点表示为24：00 夜间12点30分记为次日的00：30
患者、家属、医院负责人签字（10条）
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知 情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。 • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近 亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
病历书写文种、术语（5）
• 病历书写应当使 用中文，通用的 外文缩写和无正 式中文译名的症 状、体征、疾病 名称等可以使用 外文。
①病历是医疗行为记 录、医疗档案、科技 档案、法律档案。 ②病历必须用中文 和，按中文文法要求 书写，也体现民族尊 严。 ③使用外文必须通 用、公认的外文，外 文缩写太多易于混淆 易出错误。
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容
– 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 可以预计2010年7月1日以后，病历将成为 医患双方诉讼的焦点证据
医疗过失的推定
第58条：患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
正确修改： 袁梅芳10.13 正确修改： 糜烂 袁梅芳 ......注意有无 破溃出血 注意有无 破溃出血...… 错误修改： 错误修改： ......注意有无■■ 出血...… 注意有无■■ 出血 注意有无
严肃的， 严肃的，否则无法律效 力 ）。
病历修改（上级医务人员）
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
– 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？
• -------------按照实习医生对待！ 按照实习医生对待！ 按照实习医生对待
日期与时间写法（9）
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
– 记录日期按“年、月、日” 写完整
• 2010-03-05 2010.01.27
– 急诊、抢救等记录应具体到分
• 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术 处理 • 不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝 对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以 记录
客观性是病历的的根本属性和要求
• 医疗机构及其医务人员不 能伪造、篡改病历 • 医疗机构及其医务人员不 得完善病历 • 影响病历真实性的三大硬 伤（在司法鉴定中将会直 接断定为医方责任）
四个概念
• 监护人 • 近亲属 • 代理人
– 法定 – 委托 – 指定
关 代 系 理 人 人
近 亲 属
监 护 人
• 关系人
四个概念
• 监护人：即为法定代理人，监护人可以是父母、 监护人：即为法定代理人，监护人可以是父母、
夫妻、子女。 夫妻、子女。 • 近亲属：指父母、夫妻、子女。 近亲属：指父母、夫妻、子女。 • 代理人：患者监护人、法人、律师均可为法定代 代理人：患者监护人、法人、 理人。 理人。 • 关系人：患者领导、同事、朋友属于关系人。 关系人：患者领导、同事、朋友属于关系人。
• 1. 2. 3. 4. 5. 6. 常见的侵犯患者隐私权的情形 超出知情范围刺探患者的隐私； 故意泄露、公开传播或者直接侵 扰患者的隐私； 医务人员非诊疗职责需要而知悉 患者隐私； 直接侵入患者身体侵犯隐私； 医方擅自允许实习生观摩对患者 的诊疗过程； 未经患者同意公开其病历资料及 有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。 ②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。 ③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册 即称病案。
病历书写的概念（2）
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 – 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动 – 适用于医师、护士、医技人员 – 没有取消护理记录
1.采用刮、粘、 涂、贴的方法修 改病历 2.病历缺页、缺 资料 3.重抄病历、完 善病历
如何理解“真实”
• 医师询问病史、检查病人后，对病人陈述 的病史和检查到的有意义的体征分析并在 病史上的体现。 • 对病史的记载可进一步通过病人或病史提 供者确认并签名以保证其真实性。
如何理解“及时”
• 指医务人员必须在规定的 时间内完成病例记录内容 的书写，也即依据规范中 对具体文书书写的时间要 求来完成相应的病历文书。 • 如入院8小时内完成首次 病程记录、抢救结束后6 小时内据实补记抢救记录 等。
病历书写文字要求（6）
• 病历书写应当规范使 用汉字，简化字、异 体字按《新华字典》 为准，不得自行杜撰。 • 杜绝错别字
淤血→误写“瘀血” 淤血 误写“瘀血” 误写 维持→误写 未吃” 误写“ 维持 误写“未吃” 纵隔→误写 纵膈” 误写“ 纵隔 误写“纵膈” 聚体→误写 二—聚体 误写“二— 聚体 误写“ 具体” 具体” 胆囊→误写“ 胆囊 误写“胆 误写 ”
第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规 定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验 报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理 记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
保护患者隐私权
• 第62条：医疗机构及 其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露 患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资 料，造成患者损害的， 应当承担侵权责任。
病历书写术语及文字要求（6）