机械通气的撤离 共42页
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SBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，多不能 迅速恢复
1天内频繁的SBT对患者没有帮助
无创通气序贯撤机
非机械通气
无创通气
有创通气
Positive pressure ventilation
Invasive MV
Noninvasive MV
拔除气管插管
序贯通气的应用范围
慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机
处理
去除或控制上述病因 必要时再次开放气道
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
SBT失败的主观临床评估指标
精神状态的改变
如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等
出汗 呼吸做功增加
使用辅助呼吸肌 矛盾呼吸
撤机失败的原因
“ABCDE”
Critical Care 2019, 14:245
A 机械通气后每天评估，判断能否撤机 B 机械通气后隔日评估，判断能否撤机 C 机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机 D 筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBT E 若SBT失败，每24h重新行SBT F 若SBT失败，每48h重新行SBT G SBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况 H SBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理 I SBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性 J SBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性
拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚
AECOPD序贯脱机
出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
Pulmonary Infection
PIC
VAP
无创通气时如何评判撤机成功
无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议
吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对 粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血
局部应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸 入或直接喷入咽喉部
静脉或局部应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）以 改善声门水肿
上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新 建立人工气道
撤机拔管后并发症 --气道狭窄
小结
撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程 从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件 尽量采用规范化的撤机方案 对撤机困难及呼吸机依赖的患者
要积极寻找困难撤机的原因 将可逆性因素调整到最佳状态
长期机械通气
除非有明确的不可逆疾病证据
高位脊髓损伤 晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化
呼吸因素导致撤机失败
呼
吸
肌
做
功
能
呼
力
吸
下
负
降
荷
增
加
呼吸因素----约60%的脱机困难患者
Intensive Care Med .2019 ;37:477-85
呼吸系统阻力和顺应性监测
Critical Care 2019, 14:245
心脏因素导致撤机失败
胸腔内正压变负压 交感神经兴奋 呼吸肌氧耗增加
标准撤机步骤
从患者接受机械通气开始
每天判断患者 是否具备撤机
前提
failure success
次日重新判断患者是 否具备撤机前提
自主呼吸能力测试SBT failure 寻找并纠正导致SBT失败的原
推荐级别：A级
因，每24h进行一次SBT
success failure
气道开放和气道自洁能力评估
人工气道
气道自洁能力评估
缺少统一的标准（白纸实验） 呛咳、咳嗽情况
神经肌肉病变和脊髓损伤的患者，咳嗽时的峰流速 >160 L/min，预示可以拔管
抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量
吸痰频率应>2小时/次或更长
拔管前是否必须行血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
呼吸指标
呼吸频率 ≤ 30～35次/分；呼吸频率改变< 50%
SBT成功不代表拔管成功
在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗？
会 不会 只评估高危患者
在拔管前您Biblioteka Baidu常规评估患者气道自洁能力吗？
会 不会 只评估高危患者
气道通畅评估
Assist-control (10 ml/kg PBW)
边气囊放气，并快速拔除气管插管 采用合适的氧疗措施及口腔护理 立即评价患者气道是否通畅 病情完全稳定前，应给予特别护理 床边应备有急救设备
撤机后监测
氧合 呼吸频率及节律 心率、血压 意识状态 气道自洁能力 气道湿化及痰液引流情况
撤机拔管后并发症 --喉头水肿
success
拔除气管插管
Intensive Care Med. 2019, 30: 536-555
每日筛查
①导致呼吸衰竭的基础疾病 好转，无新发疾病
②氧合充分 ③血流动力学稳定 ④患者有自主呼吸
•氧合指数>150-200mmHg;PEEP≤58cmH2O；FiO2≤0.4-0.5； •pH≥7.25 •MV<15L/min
困难撤机的处理策略
临床表现
相关检查
明确脱机失败的原因
呼吸因素
心脏因素
精神心理因素
其他
减轻呼吸 增加呼吸肌 降前后 增加心肌
负荷
做功能力
负荷
收缩力
调节交 感神经
适度镇静
改善睡眠
SBT失败患者的处理
纠正导致SBT 失败的原因 充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳 每日进行一次SBT 试验 没有必要一天内多次反复进行SBT
喉声门区域发生水肿 儿童的发生率远高于成人 声门截面积小于正常50%时出现临床症状 表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重 原因
插管及留置期间对声门区域有损伤 气管插管内径过大 气管插管护理不当 导管引起的过敏反应
撤机拔管后并发症 --喉头水肿
喉头水肿的处理
心脏前后负荷增加 心脏氧耗增加
左心室跨壁压下降
心衰
心脏因素----约21-33%的脱机困难患者
Critical Care 2019, 14:245
精神心理因素导致撤机失败
谵妄 —最主要影响因素 抑郁 睡眠障碍
Intensive Care Med .2019；30:1334–1339
SBT成功的客观指标
动脉血气指标
FiO2<40%，SPO2≥ 85～90%，PaO2≥ 50～60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg
血流动力学稳定
HR<120～140次/分或改变 < 20% SBP<180～200并>90mmHg；血压改变 < 20% 不需要用血管活性药物
同时在SBT结束时监测患者血气
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
Pawson SR. Respir Care, 2019, 49: 1316-1319
撤机拔管步骤
彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物 增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张 将吸痰管置于气管插管远端开口以远1～2cm，边抽吸，
在撤机问题上
我们是在关注“拔管” 而不是在关注“撤机”
撤机成功
拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气
撤机失败
SBT失败
成功拔管后再次插管或机械通气
拔管后48h死亡
“weaning in progress”
Eur Respir J 2019.29: 1033–1056
气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气 潮气量平均值和吸气潮气量的差值
套囊漏气试验阳性：≤110 ml或＜10%
Spontaneous with T-tube
气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否 有气流
套囊漏气试验阳性：管周没有气流
Intensive Care Med, Jul 2009; 35(7): 1171-9
•没有活动性的心肌缺血 •没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使 用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min) •没有持续应用镇静药
Chest,2019,120: 375s-395s
SBT的方法
T管
直接断开呼吸机，并通过T管吸氧
低水平CPAP
将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5 cmH2O
低水平PSV
将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5～ 7cmH2O
SBT观察的时间
A 3min B 10min C 30min D 60min E 90min F 120min
先进行3minSBT 通过后再行30-120minSBT
30-120min评判效果无差异
Dojat M. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 153: 997-1004 Esteban A.. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 156: 459-465 Bailey CR. Anaesthesia, 2019, 50: 677-681 Perren A. Intensive Care Med, 2019, 28: 1058-1063
撤机失败3个月者 医院内或医院外建立专门的撤机康复病房 部分患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不
能撤机的患者应制定终身机械通气方案
Thanks!
谢谢你的阅读
知识就是财富 丰富你的人生
人工气道建立后1周至2年期间 气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果 发生部位主要在气囊压迫部位 发生率为1%～65%
撤机拔管后并发症 --气道狭窄
原因
气囊压力过高 人工气道的维持时间较长 低血压低灌注 局部感染 人工气道的活动、牵拉或负重等 人工气道对人体组织的毒性作用
6-12倍
Late?
Tobin MJ. 5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine,2019
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
如何进行规范化撤机？
以下哪些是进行规范化撤机的步骤？
呼吸机撤离 —weaning
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
机械通气的目标
• 改善氧合 • 改善通气 • 维持肺容积 • 减少呼吸做功
St呼i撤tul吸eb离机
终极目标
以下哪些情况可以称为成功撤机？
A 完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管 B 完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管 C 完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助 D 完全脱离有创呼吸机，需间断无创呼吸机辅助 E 间断脱离有创呼吸机 F 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管 G 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但48小时内再插管 H 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管
撤机的概念
定义
机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平 自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程
KEY POINT
撤机≠拔管 撤机ing
不同脱机结果的分布比例
Eur Respir J.2019,29:1033-1056
撤机时机的选择至关重要
尽早撤机并解除人工气道 可减少
VILI风险
院内感染肺炎
ET所致气道损伤 不必要的镇静 其它器官发生MV副作用
过早中断通气或拔管 可导致
通气性肌肉疲劳
气体交换失败
气道保护丧失 重复插管 通气依赖 高 VAP
撤机时机临床选对了吗？
脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次插管 撤机时间占总机械通气时间的40-50％ 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加
1天内频繁的SBT对患者没有帮助
无创通气序贯撤机
非机械通气
无创通气
有创通气
Positive pressure ventilation
Invasive MV
Noninvasive MV
拔除气管插管
序贯通气的应用范围
慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机
处理
去除或控制上述病因 必要时再次开放气道
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
SBT失败的主观临床评估指标
精神状态的改变
如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等
出汗 呼吸做功增加
使用辅助呼吸肌 矛盾呼吸
撤机失败的原因
“ABCDE”
Critical Care 2019, 14:245
A 机械通气后每天评估，判断能否撤机 B 机械通气后隔日评估，判断能否撤机 C 机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机 D 筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBT E 若SBT失败，每24h重新行SBT F 若SBT失败，每48h重新行SBT G SBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况 H SBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理 I SBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性 J SBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性
拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚
AECOPD序贯脱机
出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
Pulmonary Infection
PIC
VAP
无创通气时如何评判撤机成功
无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议
吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对 粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血
局部应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸 入或直接喷入咽喉部
静脉或局部应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）以 改善声门水肿
上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新 建立人工气道
撤机拔管后并发症 --气道狭窄
小结
撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程 从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件 尽量采用规范化的撤机方案 对撤机困难及呼吸机依赖的患者
要积极寻找困难撤机的原因 将可逆性因素调整到最佳状态
长期机械通气
除非有明确的不可逆疾病证据
高位脊髓损伤 晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化
呼吸因素导致撤机失败
呼
吸
肌
做
功
能
呼
力
吸
下
负
降
荷
增
加
呼吸因素----约60%的脱机困难患者
Intensive Care Med .2019 ;37:477-85
呼吸系统阻力和顺应性监测
Critical Care 2019, 14:245
心脏因素导致撤机失败
胸腔内正压变负压 交感神经兴奋 呼吸肌氧耗增加
标准撤机步骤
从患者接受机械通气开始
每天判断患者 是否具备撤机
前提
failure success
次日重新判断患者是 否具备撤机前提
自主呼吸能力测试SBT failure 寻找并纠正导致SBT失败的原
推荐级别：A级
因，每24h进行一次SBT
success failure
气道开放和气道自洁能力评估
人工气道
气道自洁能力评估
缺少统一的标准（白纸实验） 呛咳、咳嗽情况
神经肌肉病变和脊髓损伤的患者，咳嗽时的峰流速 >160 L/min，预示可以拔管
抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量
吸痰频率应>2小时/次或更长
拔管前是否必须行血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
呼吸指标
呼吸频率 ≤ 30～35次/分；呼吸频率改变< 50%
SBT成功不代表拔管成功
在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗？
会 不会 只评估高危患者
在拔管前您Biblioteka Baidu常规评估患者气道自洁能力吗？
会 不会 只评估高危患者
气道通畅评估
Assist-control (10 ml/kg PBW)
边气囊放气，并快速拔除气管插管 采用合适的氧疗措施及口腔护理 立即评价患者气道是否通畅 病情完全稳定前，应给予特别护理 床边应备有急救设备
撤机后监测
氧合 呼吸频率及节律 心率、血压 意识状态 气道自洁能力 气道湿化及痰液引流情况
撤机拔管后并发症 --喉头水肿
success
拔除气管插管
Intensive Care Med. 2019, 30: 536-555
每日筛查
①导致呼吸衰竭的基础疾病 好转，无新发疾病
②氧合充分 ③血流动力学稳定 ④患者有自主呼吸
•氧合指数>150-200mmHg;PEEP≤58cmH2O；FiO2≤0.4-0.5； •pH≥7.25 •MV<15L/min
困难撤机的处理策略
临床表现
相关检查
明确脱机失败的原因
呼吸因素
心脏因素
精神心理因素
其他
减轻呼吸 增加呼吸肌 降前后 增加心肌
负荷
做功能力
负荷
收缩力
调节交 感神经
适度镇静
改善睡眠
SBT失败患者的处理
纠正导致SBT 失败的原因 充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳 每日进行一次SBT 试验 没有必要一天内多次反复进行SBT
喉声门区域发生水肿 儿童的发生率远高于成人 声门截面积小于正常50%时出现临床症状 表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重 原因
插管及留置期间对声门区域有损伤 气管插管内径过大 气管插管护理不当 导管引起的过敏反应
撤机拔管后并发症 --喉头水肿
喉头水肿的处理
心脏前后负荷增加 心脏氧耗增加
左心室跨壁压下降
心衰
心脏因素----约21-33%的脱机困难患者
Critical Care 2019, 14:245
精神心理因素导致撤机失败
谵妄 —最主要影响因素 抑郁 睡眠障碍
Intensive Care Med .2019；30:1334–1339
SBT成功的客观指标
动脉血气指标
FiO2<40%，SPO2≥ 85～90%，PaO2≥ 50～60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg
血流动力学稳定
HR<120～140次/分或改变 < 20% SBP<180～200并>90mmHg；血压改变 < 20% 不需要用血管活性药物
同时在SBT结束时监测患者血气
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
Pawson SR. Respir Care, 2019, 49: 1316-1319
撤机拔管步骤
彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物 增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张 将吸痰管置于气管插管远端开口以远1～2cm，边抽吸，
在撤机问题上
我们是在关注“拔管” 而不是在关注“撤机”
撤机成功
拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气
撤机失败
SBT失败
成功拔管后再次插管或机械通气
拔管后48h死亡
“weaning in progress”
Eur Respir J 2019.29: 1033–1056
气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气 潮气量平均值和吸气潮气量的差值
套囊漏气试验阳性：≤110 ml或＜10%
Spontaneous with T-tube
气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否 有气流
套囊漏气试验阳性：管周没有气流
Intensive Care Med, Jul 2009; 35(7): 1171-9
•没有活动性的心肌缺血 •没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使 用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min) •没有持续应用镇静药
Chest,2019,120: 375s-395s
SBT的方法
T管
直接断开呼吸机，并通过T管吸氧
低水平CPAP
将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5 cmH2O
低水平PSV
将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5～ 7cmH2O
SBT观察的时间
A 3min B 10min C 30min D 60min E 90min F 120min
先进行3minSBT 通过后再行30-120minSBT
30-120min评判效果无差异
Dojat M. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 153: 997-1004 Esteban A.. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 156: 459-465 Bailey CR. Anaesthesia, 2019, 50: 677-681 Perren A. Intensive Care Med, 2019, 28: 1058-1063
撤机失败3个月者 医院内或医院外建立专门的撤机康复病房 部分患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不
能撤机的患者应制定终身机械通气方案
Thanks!
谢谢你的阅读
知识就是财富 丰富你的人生
人工气道建立后1周至2年期间 气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果 发生部位主要在气囊压迫部位 发生率为1%～65%
撤机拔管后并发症 --气道狭窄
原因
气囊压力过高 人工气道的维持时间较长 低血压低灌注 局部感染 人工气道的活动、牵拉或负重等 人工气道对人体组织的毒性作用
6-12倍
Late?
Tobin MJ. 5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine,2019
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
如何进行规范化撤机？
以下哪些是进行规范化撤机的步骤？
呼吸机撤离 —weaning
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
机械通气的目标
• 改善氧合 • 改善通气 • 维持肺容积 • 减少呼吸做功
St呼i撤tul吸eb离机
终极目标
以下哪些情况可以称为成功撤机？
A 完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管 B 完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管 C 完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助 D 完全脱离有创呼吸机，需间断无创呼吸机辅助 E 间断脱离有创呼吸机 F 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管 G 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但48小时内再插管 H 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管
撤机的概念
定义
机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平 自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程
KEY POINT
撤机≠拔管 撤机ing
不同脱机结果的分布比例
Eur Respir J.2019,29:1033-1056
撤机时机的选择至关重要
尽早撤机并解除人工气道 可减少
VILI风险
院内感染肺炎
ET所致气道损伤 不必要的镇静 其它器官发生MV副作用
过早中断通气或拔管 可导致
通气性肌肉疲劳
气体交换失败
气道保护丧失 重复插管 通气依赖 高 VAP
撤机时机临床选对了吗？
脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次插管 撤机时间占总机械通气时间的40-50％ 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加