输尿管镜碎石取石术
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输尿管镜碎石取石术
主要内容
1.适应症 2.禁忌症
3.操作方法及程序 4.术后处理
5.并发症和处理
适应症
1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间 比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。 尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注 液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL 或PCN.
操作方法及程序
2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻 醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管 口与尿道外口处在一条直线上。
操作方法及程序
4.手术步骤
（1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲 洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口， 逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以 免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属 橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张 到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管， 3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管 镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接 放镜。
并发症和处理
1.输尿管黏膜损伤：一般较轻，有少量出血，可
以继续处理结石，术后留置导尿管后可以很快愈 合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动 作要轻柔，尽量减少损伤。
并发症和处理
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2.输尿管穿孔：常由于用力插导管或导丝引起，
当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜 也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后， 尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留 置导尿管后可以愈合。
操作方法及程序
（4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石 篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超 声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石 碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取 出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方 有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检 钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位， 以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强， 尽早结束手术，改用其他方法处理结石。
后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时， 术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性 休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量 控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾 造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。
并发症和处理
5.术后肾绞痛：由于术中冲水压力过大尿液外渗、
输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后 可很快缓解。
6.输尿管狭窄或闭锁：主要由于输尿管壁的损伤
造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。
7.膀胱输尿管反流：偶有发生，如果不伴有尿路
感染无须处理。
谢谢！
操作方法及程序
（5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导 丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很 轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除。留 置导尿管，3-7天后拔除。
术后处理
1.术中应用抗生素，术后继续应用3-5天，肠蠕动恢 复后恢复饮食。 2.做KUB检查有无残留结石，双J管1个月后拔除， 导尿管和输尿管导管3-7天后拔除。
并发症和处理
3.输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂：是输尿管镜
最严重的并发症，小的黏膜撕脱（＜5mm）可以 先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损 伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿 管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或 套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎 石。
并发症和处理
4.术后发热和感染：术后发热较常见，对症处理
操作方法及程序
（2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝 或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直 径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导 丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力， 冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑 入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝 稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。
操作方法及程序
（3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中， 输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输 尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结 石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜 时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再 进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有 “爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突， “爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越 髂血管处可见血管搏动。
操作方法及程序
1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时 做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培 养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、 肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、 磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌 酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查， 查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分 析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。
禁忌症
1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手 术和传染性疾病活动期的患者。
2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无 法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。
主要内容
1.适应症 2.禁忌症
3.操作方法及程序 4.术后处理
5.并发症和处理
适应症
1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间 比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。 尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注 液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL 或PCN.
操作方法及程序
2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻 醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管 口与尿道外口处在一条直线上。
操作方法及程序
4.手术步骤
（1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲 洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口， 逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以 免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属 橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张 到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管， 3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管 镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接 放镜。
并发症和处理
1.输尿管黏膜损伤：一般较轻，有少量出血，可
以继续处理结石，术后留置导尿管后可以很快愈 合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动 作要轻柔，尽量减少损伤。
并发症和处理
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2.输尿管穿孔：常由于用力插导管或导丝引起，
当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜 也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后， 尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留 置导尿管后可以愈合。
操作方法及程序
（4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石 篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超 声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石 碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取 出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方 有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检 钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位， 以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强， 尽早结束手术，改用其他方法处理结石。
后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时， 术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性 休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量 控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾 造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。
并发症和处理
5.术后肾绞痛：由于术中冲水压力过大尿液外渗、
输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后 可很快缓解。
6.输尿管狭窄或闭锁：主要由于输尿管壁的损伤
造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。
7.膀胱输尿管反流：偶有发生，如果不伴有尿路
感染无须处理。
谢谢！
操作方法及程序
（5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导 丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很 轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除。留 置导尿管，3-7天后拔除。
术后处理
1.术中应用抗生素，术后继续应用3-5天，肠蠕动恢 复后恢复饮食。 2.做KUB检查有无残留结石，双J管1个月后拔除， 导尿管和输尿管导管3-7天后拔除。
并发症和处理
3.输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂：是输尿管镜
最严重的并发症，小的黏膜撕脱（＜5mm）可以 先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损 伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿 管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或 套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎 石。
并发症和处理
4.术后发热和感染：术后发热较常见，对症处理
操作方法及程序
（2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝 或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直 径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导 丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力， 冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑 入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝 稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。
操作方法及程序
（3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中， 输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输 尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结 石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜 时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再 进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有 “爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突， “爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越 髂血管处可见血管搏动。
操作方法及程序
1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时 做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培 养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、 肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、 磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌 酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查， 查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分 析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。
禁忌症
1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手 术和传染性疾病活动期的患者。
2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无 法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。