传统中医对手术的理解

传统中医对手术的理解

中医讲究“整体观念”，整体与局部相结合是中医外科的重要特色。中医外科历来讲究局部辨证与整体辨证相结合，如脓、疮疡、痛、麻木的辨证，辨脓之有无的各种方法：按触法、点压法、透光法、穿刺法等，局部辨证采用外治法一直是中医外科的最大优势之一，也是区别于中医内科的重要特征。循内科之理以治外科之病，乃是外科的基础；而直接作用于患处的外治法又为外科所独有。局部与整体相结合的中医外科独特辨证体系决定了中医外科治法必须内外治相结合。一般来说，轻浅小疾，单用外治即可痊愈，而重大疾病则非中西医结合、内外治并举难以奏效。

手术是用一种符合患者生理的解剖畸形（解剖重建，异于正常解剖结构）来替代患者存在的病理畸形（解剖及功能异常）。这种病理畸形就是中医理论中的“邪”，生理功能就是“正”。手术就是“祛邪匡正”的一种医学治疗手段，也是中医外治法的一种，只有这样看待手术，才能为患者提供最佳的诊疗方案。

现代手术技术的飞跃发展为传统中医外科的外治法拓展了空间，而在整体观念指导下，当考虑为患者实施手术时，必须充分权衡手术带给病人的效益与风险。手术的目的是治病救人，为了患者的健康，不能为手术而手术。中医看来，手术并不是唯一治疗手段。如果行非手术治疗，就要充分发挥中医药的优势，如针对重症急性胰腺炎的治疗，多年来总结出一套行之有效的综合治疗方案，其中最核心的治疗理念源自《伤寒论》结胸证，采用“邪气盛，要避其锋芒”的战术，以甘遂末泄水、大承气汤灌肠，让患者渡过急性发作期，明显降低了死亡率。而黏连性肠梗阻、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等疾病，所采用的中药内服、外敷、灌肠、外洗，针灸等治疗手段在临床上取得了满意的疗效。

将手术看做中医外治法的一种，这一概念最好的体现在于“手术时机”的选择。中医外科古称为“疡医”，其最突出的就是疮疡的处理，脓成方可切开，脓未成，切开无益于身体康健，即手术时机的选择也是十分重要的。手术时机即指对机体实施手术时，可以达到最佳治疗效果，而机体又能耐受的一个阶段，即手术的利大于弊的时候。比如急性重症胰腺炎急性期，机体处于强烈的应激反应状态，胰腺的坏死没有边界，此时行手术，对病人是致命的打击，会扩大炎症感染的范围而造成手术后高死亡率。而对于急性血运性肠梗阻，只有及早手术才能最大限度地保留肠段，挽救生命。说明坚持中医整体观念，合理选择手术时机才能提高手术效果。

正邪相争，邪强则必伤正，只有邪去方可正安，采用局部手术来去除对人体有害的组织器官，从而保持整体脏腑经络的正常功能，正是中医千百年来重要的扶正祛邪手段。做手术唯一与西医院不同的是秉承了中医理念的指导，例如各种实体瘤的切除、脓肿的切开引流、局部病变如阑尾、胆囊切除等，手术可去除病灶，减少机体的损害，起到客观确切的“祛邪”作用；清创缝合能停止气血外泄，又防止外邪从伤口入侵，起卫外固本的作用；肠黏连松解术、肠道肿瘤的切除术、胆道结石的取出术能起行气疏通的作用；消化道大出血、腹腔脏器破裂出血等手术抢救能起回阳救逆的作用等，均可认为是“扶正”。

然而手术是一把双刃剑，可切除坏死组织，也可给正常组织带来损伤，任何手术都伴随着耗伤气血，气滞血瘀形成，同时是对身体的一个重要打击因素。历史上许多中医外科专家都是十分重视这一点，手术时更讲究爱护组织。明代陈实功，不断改良手术工具和器械，以尽可能减少组织损伤。重视解剖、改良工具、爱护组织是外科手术成功的三要素。“祛邪不伤正”是古今众多医者的追求，以乳腺癌为例，早期主张切除范围越大越好，从根治术到扩大根治术，到目前的改良根治术、保乳手术，近一个多世纪的艰难探索，无数临床试验也证实了保护正常组织的重要性。可见，传统理念与现代治疗方法是相吻合的，现代医学手术的发展历程是从腔外手术到腔内手术，从破坏性手术到再造性手术，从扩大手术到微创手术，这正是向中医“祛邪以救本，祛腐不伤新，祛邪不伤正”这种观念的回归。正是在这种中医理念的指导下，腹腔镜、胆道镜、多功能手术解剖器（刮吸刀）等微创器械能够在外科大范围使用并取得良好效果。开展外科手术，务求安全有效，又要微创便廉，正所谓“大巧见绌”。近十年来应用刮吸解剖法完成肝胆胰等高难度手术2000余例，发现具有化难为易，缩短手术时间，创伤少的优点。

中医十分重视“手术”的个体差异，辩证地看待手术，随着时代变化和科学发展，手术不是绝对的或一成不变的。对待手术中医更强调个体化治疗，防止一把刀主义，更不要用对现代医学的有限认知，来轻易武断人体的无限性。比如胆囊结石并非一概行胆囊切除术，也可单纯胆囊切开取石，也可不予手术，须因人而异。而据文献报道切除胆囊并不是没有后遗症的，胆囊切除术后结肠癌的发病率会增加。而另一方面，急腹症中西医结合治疗的成功，把急诊手术变成了择期手术，把一些需要手术治疗的病人变成了非手术治疗。这一系列“变”的过程，充分体现了中医“因人而异”，体现了现代医学的最高境界——个体化治疗。

来就诊的外科病人多数对手术心存顾忌，开展外科手术治疗时，必须坚持“以人为本”，充分沟通，既要强调手术的必要性，也要防止过分夸大手术效果，高度尊重病人的手术意愿，可做可不做的手术坚决不做，可做小的手术，坚决不做大，这是保证外科手术成功的前提。不仅治人的病，更治患病的人，注重“以人为本”的理念让的临床思维不再局限于“为了手术而手术”。尊重患者及家属的意愿，顾及患者的经济承受力使提供给患者的治疗方案更具人性化、个性化。这也是“因人制宜”理念的实际运用。