机械通气撤机及拔管
呼吸机撤机和拔管(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
２、停用镇静药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发热。
６、稳定的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、预计期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。
（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括：T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
机械通气操作规程
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机械通气操作规程（大纲）一、概述1.1机械通气的定义及作用1.2机械通气适应症与禁忌症1.3机械通气的基本原理二、机械通气设备与器械2.1呼吸机的基本结构及功能2.2呼吸机的主要类型及选择2.3呼吸机配件及其作用2.4气管插管及气管切开套管的选择与使用三、机械通气操作流程3.1患者评估3.2气管插管或气管切开操作3.3呼吸机参数设置3.4呼吸机连接与调试3.5监测与评估3.6撤机与拔管四、机械通气患者的护理4.1患者体位管理4.2气道管理4.3呼吸道湿化与温化4.4呼吸机相关性肺炎的预防与处理4.5患者心理护理五、机械通气并发症的预防与处理5.1气道损伤5.2肺损伤5.3心律失常5.4感染5.5营养代谢紊乱六、特殊情况下机械通气的应用6.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6.2慢性阻塞性肺疾病（COPD）6.3重症哮喘6.4脑损伤与神经肌肉疾病6.5胸部手术后七、机械通气患者的康复与随访7.1康复训练7.2撤机后随访7.3患者生活质量评估与改善一、概述机械通气操作规程概述：1.1 机械通气的定义及作用：机械通气是一种通过机械设备辅助或完全替代自主通气功能的治疗方法，其作用在于维持或改善患者的呼吸功能，确保足够的氧气摄入和二氧化碳排出，为患者提供生命支持。
撤机与拔管
• 试验后处理
• 应用时机
• 有创机械通气超过24小时后， 每天早上应对患者进行一次试 验前评估(readiness to wean, RTW)，通过者可进行3分钟试 验，成功者继续进行SBT
• 有创通气时间小于24小时的外 科术后患者，自主呼吸能力保 存较为完好，一般无需进行 SBT • 长期机械通气患者(一般指有创 通气时间大于21天)，通过SBT 判断能否脱机的准确性较差
• 试验方法
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• T形管试验
• 低水平（5cmH2O）CPAP • 低水平（5~7cmH2O）PSV
是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是
否
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是 否 否
第二天
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
• 试验持续时间
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• 目前普遍采用30分钟
是否通过3分钟与 120分钟对撤机结果的影响无 统计学差异
若患者处于病情严重或尚未控制状态，或自主呼吸微弱或无，立即 开放气道以简易呼吸器辅助通气，准备床旁建立人工气道 若患者自行拔出，且病情好转特别是已准备撤机时，UE发生后根据 情况选择合适的氧疗方式以维持通气及氧合，如患者自主呼吸较强且 氧浓度需求较低，可根据情况给予鼻导管、面罩吸氧；如拔管前呼吸 支持力度高，可考虑NPPV；密切观察病情变化，及时调整治疗
机械通气拔管指征
机械通气拔管指征机械通气是指使用呼吸机来辅助患者呼吸，以帮助被赋予支持和调节患者的呼吸循环。
机械通气指征是一组可用于识别患者在使用机械通气治疗中潜在危险和有效性的评估方法。
它们是一种重要的工具，能够帮助护士和其他医护人员及时确认机械通气治疗中的潜在风险，从而有效地管理患者的呼吸治疗过程。
机械通气拔管指征分为两大类，这些指征可以在患者接受机械通气治疗期间进行评估，以确定机械通气是否继续有效，或是否存在潜在的危险。
第一类机械通气拔管指征是指护士和其他医护人员在与患者进行交流时所观察到的特定迹象。
例如，医护人员可以观察患者的调节能力，或查看患者的氧饱和度是否在正常范围内，这些信息都可以帮助识别患者是否正在从机械通气治疗受益。
此外，在机械通气过程中，医护人员还可以观察患者的体位和动作，以确定机械通气是否正在有效地进行管理。
第二类指征是基于生理改变的，它可以帮助医护人员识别潜在的机械通气治疗风险。
例如，心率变化、血氧饱和度低于正常值、气道肌力不当、外周血栓形成以及长期呼吸机使用时可能会出现的肺炎，这些都可以提醒医护人员机械通气治疗可能存在危险。
机械通气拔管指征是一种重要的诊断工具，它可以帮助护士和其他医护人员在患者进行机械通气治疗时及时识别危险和调整治疗，从而确保患者的安全和有效性。
但是，机械通气拔管指征不能替代临床医生的诊断，医护人员们必须根据患者的具体情况，运用此类指征来协助他们评估以及更有效地管理患者的呼吸治疗过程。
此外，机械通气拔管指征的有效性取决于护士和其他医护人员对其的掌握程度，因此，有必要定期培训和更新护士和其他医护人员的专业知识，以确保他们能够有效地识别并处理机械通气拔管指征所暗示的风险。
总之，机械通气拔管指征是护士和其他医护人员在治疗机械通气患者时可用的重要诊断工具。
这些指征能够帮助医护人员识别患者机械通气治疗中潜在的危险，从而更有效地管理患者的呼吸治疗过程，同时还有必要定期培训和更新护士和其他医护人员的专业知识，以确保有效地识别和处理潜在的风险。
机械通气中的常见问题解释
急性颅脑损伤
虽然，此法对患者后果的影响还 没有被正式研究，但短时间的过度通 气和其他治疗措施一起，以降低突然 增加的颅内压，至今还是被广泛应用。 然而，基于可利用的证据，创伤性颅 脑损伤本身不能认为是IPPV的适应证。
连枷胸
多发或多部位的肋骨骨折可引起 患者自主吸气时，胸廓向内运动，由 于害怕这种情况可引起肺膨胀受限， 影响最终的愈合，短时间内诱发呼吸 衰竭，所以曾经很常用的方法是应用 IPPV来达到“胸廓的内固定”，应用 IPPV数日直至胸壁的矛盾运动消失。
问 题：
• 有创正压通气（invasive positivepressure ventilation，IPPV）应用 的指证；
• 撤机和拔管；
• IPPV在不同疾病和临床情况下的 应用。
上机和撤机均有利弊权衡， 时机选择问题
上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因 创造条件和赢得时间
弊——机械通气并发症的潜在危险 撤机：过于积极——增加失败率，重新插
COPD急性加重无创正压通气的 排除标准（任何1项即可）
• 呼吸骤停 • 心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急
性心肌梗死） • 嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者 • 高度误吸的危险 • 粘稠或大量的气道分泌物 • 近期有面部或胃食管外科手术史 • 颅面的创伤，固定的鼻咽异常 • 高度肥胖
COPD急性加重应用有创通气 的适应证
呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。
危重型哮喘机械通气的适应证
相对适应证
1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性 呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并继续降低)；
2.伴发严重代谢性酸中毒； 3.伴发严重的呼吸问题(如顽固性低氧血症)； 4.心肌严重缺血； 5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。
程序化机械通气撤机流程
规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白〉80g/l，白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定：体温v 38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定，HF V 140次/分，SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估：RF V 35次/分，最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量＞5ml/kg，肺活量〉10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH ＞7.3。
7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验：在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况，出现则提示SBT失败：①呼吸频率超过35次／min 并持续5min 以上；②SaQ v 90%;③心率超过140次／min 或在原有的基础上增加或减少20％以上；④动脉收缩压高于180 mmH（或低于90 mmHg⑤烦躁不安；大量出冷汗等；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）〉105 （T管方式进行SBT且吸入空气时）。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
机械通气病人撤离呼吸机的步骤
目的：通过规范的撤机程序规范撤机过程，提高病人撤机成功率
参加人员：由呼吸治疗师协助医生评估病人的整体情况，并由呼吸治疗师负责执行撤机程序
步骤
病人要有以下条件：
足够的营养，电解质平衡，HCT＞30
1．FiO2≤0.5且PaO2/FiO2＞200
2．PEEP≤5
3．Pplat<35
YES停止镇静药物减少麻醉剂用量评估：比较好的精神状态（可以完成一NO仍按照最初的设置些简单的指令动作），充分的咳嗽/吞咽进行通气
反射，充分的肌力（抬头可持续5s）YES
记录基线潮气量，EtCO2,YESSpO2,充分吸痰
更改自主呼吸的试验（SBT）SBI评价
SIMV+PSV+PEEP:2/5/5或呼吸急促（频率＞35bpm＞5min）PSV+PEEP:5/5(rate=0)低氧血症（SpO2<90％）
持续30－60min心动过速（频率增加＞20%）RT对病人进行持续评估高血压（SBP＞180mmHg）（Vt，EtCO2，SpO2等）低血压（SBP<90mmHg）
在撤机末记录SpO2，明显的烦躁，焦虑
EtCO2，浅快呼吸指数上述有任一点符合则返回前一次的
（RSBI），RSBI＝RR/Vt(L)参数设置
Goal<100
NO
通知医生以取得进一步的指示1拔管2继续SBT(不超过120min）3按撤机前的参数行机械通气
拔管1垂直体位2通过气管插管充分吸痰3吸引口咽及其上部位分泌物4面罩或鼻导管吸氧保证SpO2
＞94%
5保证气流通畅6停止所有麻醉药物，必要时使
用镇痛泵
参考依据：
脱机，以常规步骤脱机撤机评分
机械通气的撤离和拔管的要点
福建省立医院重症医学科 洪 东 煌
病例资料
患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 入院前13天出现发热，体温最高达39℃， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
1．A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的 直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
评估与撤机筛查
2．B（brain）：脑 ① 评估患者呼吸中枢的驱动力：
不合适?
自主呼吸实验流程图
是否通过撤机评估
是 否 否
第2天
是否通过SBT3min
是
但是，并非 SBT 成功就一定要 是否继续SBT 拔管，失败就一定不拔管。 是
SBT试验持续时间（30-120min）
评估指标有无异常
原因解除
有
无
SBT失败，终止试验 给予充分通气支持 积极查找失败原因
SBT成功，考虑拔管
福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班
拔管前气道评估—气囊漏气试验
操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 1.潮气量的差值＜110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15% 操作流程：
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
ICU早期目标运动活动与撤机拔管
EGDM需有专人负责协调，合理评估，分步骤、分阶段、逐 渐强化的过程。
学习进 步！
ICUAW同样也会导致膈肌无力或功能不全。 膈肌是呼吸肌力的主要贡献者。 那么膈肌功能不全对撤机的影响有多大呢？
膈肌功能障碍与呼吸机撤离
临床上大约26-42%的 机械通气患者存在撤 机（weaning）困 难。 其中60%患者由于膈 肌功能障碍、呼吸肌 做功降低而导致的。
膈肌功能不全 肺部感染，呼吸衰竭 心力衰竭 昏迷 痰液引流 吞咽困难 全身营养代谢
早期康复治疗应该在ICU患者生命体征平稳后，无康复禁忌症就 应开始。甚至进入ICU治疗的第3-5天即开始EM。
但实际高达54%的ICU患者、95%的机械通气患者未能实施EM！
Brissic MA,Zomorodi M,Soares-Sardinha S,al.Development of neuro early mobilisation protocol for use in a neurosicence intensive care unit.Intensive Crit Care Nurs,2017,42:30-35 Ramos DSPM,Aquaroni RN,Aparecida BSE,et al.Effects of early mobilisation in patients after cardiac surgery:a systemic review.Physionthery,2017,103(1):1-12
哪一种呼吸方式更高效、合理呢？ 拿机械通气导致的肺不张来说………
可以造成：
机械通气的撤离
① ②
必要标准：
PaO2/FiO2≥150或SaO2 ≥90%(FiO2≤40%,PEEP ≤5cmH2O 血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血 表现
① ② ③ ④ ⑤
附加标准：
意识状态清醒或者警觉 血清电解质正常 血红蛋白80g/L以上 核心体温≤38或者38.5°C 达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上， 呼吸浅快指数>105
试验方法
通气模式PSV 压力支持水平5-8cmH20 FiO2维持不变
优点
能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力 缺点 选择不当的压力会造成试验误差
试验持续时间
SBT持续时间应在30-120min --先进行3min的SBT，如通过再继续SBT 根据不同年龄选择
--年轻患者30min --年老或体弱多病患者应延长
撤机参数
呼吸驱动的评估
—P0.1 ＜6cmH2O
呼吸肌肉能力
—肺活量 —最大吸气负压 ＞10ml/kg ＜-30cmH2O
通气能力
—分钟通气量 —最大通气量 —浅快呼吸指数（RSBI） —呼吸频率 ＞10L/min ＞三倍分钟通气量 ＜105 ＜30次/分
气道阻断压(airway occlusion pressure) 一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开 始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑦
试验失败后处理
SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机
SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且 积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
机械通气的撤离与护理
机械通气的撤离与护理问题尽管呼吸支持技术的应用抢救了许多呼吸衰竭病人的生命，但气管插管和机械通气的应用却不可避免的带来许多相关的并发症。
因此应尽可能维护病人的呼吸功能，并尽早脱离呼吸机。
机械通气撤离的习惯定义为各种终止机械通气的技术与方法。
其严格定义是指机械呼吸支持的整个过程，包括逐渐减少呼吸支持的时间，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至完全脱离机械辅助通气。
一、人工呼吸机撤离的指征1.基础疾病好转及一般状况良好(1) 神智清醒，精神状态良好。
(2) 感染基本上被控制，痰液明显减少。
(3) 循环系统功能稳定, 血压、脉搏正常。
(4) 肾脏、消化系统无异常表现。
(5) 无酸、硷平衡失调及水电解质紊乱的证据。
2. 呼吸功能有自主呼吸被证明有效(l) 在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中, 病人所耐受的时间越来越大。
(2) SIMV 率减至1～2 次/分仍能维持患者正常通气。
(3) 人工呼吸机的调节, 诸如呼吸频率、潮气量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度在40% 以下, 特殊的通气方式如PEEP 等已经停用。
3. 床边肺功能测定(l) 自主呼吸频率<30 次/分。
(2) 静息潮气量>200ml, 分钟通气量<10 升/ 分，肺活量>10ml/公斤体重, 努力分钟通气量为静息分钟通气量的2 倍以上。
(3) 最大吸气负压超过－25cm水柱。
(4) 随意呼吸40% 浓度氧气并湿化良好的空气15～30 分钟, 血气分析检查可见PaO2>70～80mm汞柱, PaCO2 正常, 或达到本次发病前水平。
(5)浅快呼吸指数(RSBI)＝f(/min)/VT(L)，机械通气患者若f/VT<80提示易于撤机；80-105谨慎撤机；>105难于撤机。
（例ｆ>30，VT<0.31）氧合指数(PaO2/FiO2) >300易于撤机正常值>400，PaO2＝FiO2×(4－5)二、人工呼吸机撤离的方法最常用的撤机方法有：1.直接停机拔管：适用于短期机械通气病人，尤其是外科手术后病人。
呼吸机撤离和气管插管拔出中应注意的问题
呼吸机撤离和气管插管拔除中应注意的问题首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气一旦开始，就应该努力创造条件及时撤离呼吸机(简称撤机)，撤机是机械通气治疗的最终目的。
撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。
一、撤机的概念多数医师对撤机缺乏系统认识，根据临床经验撤机往往不及时，导致机械通气时间不必要的延长、并发症及住院费用增加。
现代重症医学关于撤机的概念是：一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气。
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机。
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程。
无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件。
二、积极为撤机创造条件1、有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因，只有具备这一条件，才可考虑撤机。
2、促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠，避免使用镇静、肌松剂，纠正代碱和电解质紊乱。
3、纠正引起呼吸肌肌力下降和疲劳的因素：①纠正营养不良;②在病情允许的情况下尽早改用部分呼吸支持，防止呼吸肌废用性萎缩。
③神经-肌肉病变者，需待病情较显著恢复后再考虑撤机。
④肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，膈肌变平不利于做功，需扩张支气管，减小PEEP。
4、减小呼吸负荷和呼吸功耗：①减小患者气道阻力：及时清除气道分泌物，支扩剂解除气道痉挛。
②减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；吸气流速设置过低将增加吸气做功；供气方式中触发敏感的设置不当增加呼吸功耗。
③改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气。
5、减少呼吸前负荷：①发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生；②分析纠正引起死腔通气增加的原因。
6、帮助患者做好撤机的心理准备：长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感；部分病人对痛苦、死亡极度恐惧，一听到撤机即紧张、害怕、呼吸心跳加快，担心呼吸困难及窒息发生。
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四、脱机方法
自主呼吸试验(SBT) ：指运用Ｔ管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的 病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，藉此达到预 测撤机成功可能性的目的。
3、功P逐SV步：增逐加步，降当低PPSSVV水水平平降（低每到次仅降用低来2克~3服cm呼H吸20机）管，道逐及步气减管少插呼管吸阻机力做时功，，结病合人病做 人全身情况可拔除气管插管。
比较SIMV+PS与PSV脱机，显示SIMV+PS脱机时间略短，P>0.05。对于不能耐 受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。
五、拔除气管内导管的操作程序
拔管后喉水肿的危险因素包括：
●插管时间长，定义为大于等于36小时至大于等于6日不等 ●年龄大于80岁 ●口径大的ETT(男性>8mm，女性>7mm) ●ETT与喉的直径之比大于45% ●患者身高与ETT直径的比值较小 ●急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分升高 ●GCS评分低于8分、创伤性插管 ●女性性别 ●哮喘史 ●导管固定不充分导致的过度活动 ●镇静不够或未镇静 ●误吸 ●放置口胃管或鼻胃管
气囊漏气试验 — “气囊漏气”是指ETT气囊完全放气后ETT周围的正常气流。无气囊漏气提示ETT 与喉之间的空间变小，其原因可能是喉水肿、另一处喉损伤、分泌物或较大的ETT放在相对较小的 喉内。无气囊漏气的患者发生气管拔管后喘鸣的风险增加。目前不推荐对所有机械通气的患者常规 行气囊漏气试验，许 呼吸机及CPAP系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活 瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵 塞时，阻力明显。CPAP系统气体流率不能满足病人吸气需要时，病 人呼吸功。
（二）心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧输送 呼吸肌的血供和氧 供量 呼吸肌做功能力。 ---影响脱机。
气道保护 — 气道保护是指自主呼吸期间防止误吸的能力。这需要足够的咳嗽力度和足够的意 识水平，这两者均应该在气管拔管前进行评估。在气管拔管前也应该考虑分泌物的量，因为 当分泌物增加时气道保护会显著更加困难。
咳嗽力度 —拔管成功与自发性咳嗽的力度直接相关，而与吸痰频率呈负相关。
意识水平 — 观察性研究也阐明了意识水平的重要性：GCS大于等于8分的患者比GCS小于8分的患者更可 能获得成功拔管(75% vs 37%)，无法完成4项指令(睁眼、眼随物体运动、握手、伸舌)的患者拔管失败风 险增高。
左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸功明显。---影响脱机。
（三）精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，
会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使 部分病人症状缓解。
三、评价脱机的指标
脱机的指标：要能正确评价病人自主呼吸能力。 传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率<30次/分，肺活量至少大于两倍
的量<潮1气0L量/分（，>P10a~O125/FmiOl/k2 g>体30重0，）顺，应最性大（吸静气态负）压>>2250~c3m0Hm2lO/c，m分H2钟O。通气 这些指标评价脱机的正确率只有52%。 传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。
目前评价和指导脱机的生理指标
1、反映呼吸中枢兴奋性的指标 （1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特
征影响较大，限制了其应用。 （2）口腔闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或
胸腔内压力。
P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值： 2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸 肌功能未万全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。
自主呼吸试验 SBT： PSV或+SIMV
是否拔管： 气道保护（咳嗽
力度、意识水平）
呼吸道分泌物 气道通畅度
高风险患者： 气囊漏气试验+ 糖皮质激素
一、关于脱机的概念和时间
脱机：指逐渐降低MV水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机 的过程。
临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱 机：改为T管--脱机时间明确；近10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模 式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间 较困难。
理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可 认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。
二、影响脱机的病理生理因素及脱机困难的常见原因
（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：呼吸肌功能不全的主要原因是呼 吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动 降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。
1、呼吸肌做功能力
呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高 位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD 导致的高CO2抑制呼吸中枢等。
呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素） 。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的 呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用 性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解 质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。
上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。Brrochard：PSV的 脱机成功率明显高于SIMV和T管。
五、拔除气管内导管的操作程序
决定是否拔管
如果确定撤机是成功的，则必须作出关于是否移除ETT的决定。这需要评估患者是否能保护其 气道(即，咳嗽力度和足够的意识水平)、呼吸系统分泌物的量，以及气道是否通畅(气囊漏气试 验)。
同时评估咳嗽力度与气囊漏气试验可能会提高对拔管后喘鸣的预测。在气囊放气后，ETT是闭塞的， 指导患者咳嗽。如果未听得见的咳嗽并且无气囊漏气，则表明患者发生拔管后喘鸣的可能性升至10倍。
糖皮质激素 —仅用于气囊漏气减少且经评估发现拔管后喘鸣风险高的患者，可采用拔管前4小时或更 早给予单次甲泼尼龙40mg。
治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积极的 营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。
2、呼吸肌负荷--导致脱机困难最常见的原因
呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性 PEEP。
气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管 内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。
插管上机超过24h后，每天早上进行一次试验前评估 符合SBT的条件
• 原发疾病得到控制 • PaO2/FiO2＞150-200 • PEEP≤5-8cmH2O • FiO2 ≤0.4-0.5 • f/VT ≤105 • PH≥7.25 • 咳嗽反射良好 • 血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少
反映呼吸肌功能的指标
上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值，但采 集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。
3、反映呼吸负荷的指标
呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量 所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正 常值：0.3~0.6J/L。
反映呼吸肌功能的指标
反映呼吸肌持久力指标
（1）机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量，是反 映呼吸肌功能储备的指标。
（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特异性的反映呼吸 肌疲劳的敏感指标。非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。
（3）其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周 期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力 -时间指数（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判断呼吸肌持久力。
四、脱机方法
常用的有：
1、T管试验：A/C通气与带T管自主呼吸交替进行，逐渐延长带T管自主呼吸的时间， 直到病人完全脱离呼吸机。
2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时使病人做功逐步增 加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。目前在使用SIMV脱机时，多同时加用 PSV，以减少病人额外做功。
气囊漏气可定性或定量评估：
●定性评估方法是指将气囊放气，然后将听诊器置于上段气管，听ETT周围空气流动的声音。
●定量评估的操作是将ETT气囊放气，并测量在定容机械通气期间呼吸机呼吸的吸入和呼出潮气量之 间的差值。6次呼吸中取最小的3个呼出潮气量，求平均值，然后用吸入潮气量减去该平均值即为漏气 量。有人建议将漏气量小于110mL或者小于12%-24%(呼吸机呼吸)潮气量作为确定气道通畅程度是否 可能降低的阈值。
WOBp的测定方法直接影响其准确性。
其它指标
浅快呼吸指数RSBI（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比比皆是值，是 反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。
Yang和Tobin于1990年提出， f/VT<105是撤机的指征。这一结果也并未得到完全认 可。Bruce等学者通过对大样本（257名患者）且年龄>70岁撤机过程连续检测f/VT 值得出： f/VT <130作为预测成功撤机的指标，而<105的预测性较差。
五、拔除气管内导管的操作程序
气道通畅 — ETT相关的并发症会损害气道通畅性，而且可能只有在拔管后患者出现 喘鸣而需再次插管时才被发现。在拔管前进行气囊漏气试验是最常用于检测气道通 畅性是否可能降低的方法，大多数专家会对拔管后因喉水肿发生喘鸣的风险高的患 者行气囊漏气试验。