失血性休克护理业务学习ppt

休克的临床表现总结表
分程
神
口 皮肤黏膜
脉
血
体表 尿 估计失血
期度
志
Hale Waihona Puke Baidu渴 色泽 温度
搏
压
血管 量
量
休 轻 神志清楚， 明 开始 正常， ＜100次 收缩压正常
克 代 偿
度
伴有痛苦的 表情，精神
紧张
显
苍白
发凉
/分，尚 或稍升高， 有力 舒张压增高， 脉压缩小
期
正常
正 ＜20%（＜ 常 800ml）
中 神志清楚， 很 苍白 发冷 100～ 收缩压90～ 表浅静脉 尿 20%～
为外科休克中最常见。
低血容量性休克
常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循 环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创 伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大 手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如 大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。
感染性休克
主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释 放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓 性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠 梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒 素性休克。
心源性休克
主要由心功能不全引起，常见于大面积急 性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。
神经源性休克
常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高 或创伤等引起。
过敏性休克
常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、 花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异 体蛋白质等而引起。
休克的临床表现
因休克的发病原因不同，临床表现各异， 但其共同的病程演变过程为：休克前期、 休克期、休克晚期。
失血性休克的护理措施
中心静脉压与补液的关系
CVP BP
原因
低低
血容量严重不足
低 正常
血容量不足
高 低 心功能不全或血容量 相对过多
高 正常 容量血管过度收缩
处理措施
充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中 毒，舒张血管 舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量 不足
补液实验
补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而 CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～ 5cmH2O），则提示心功能不全。
休克的临床表现
休克期
失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反 应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞ 120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～ 70mmHg，脉压差＜20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细 血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。
尿
能
无
主
诉
失血性休克的处理原则
迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。
一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血 液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等 渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、 脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜 血或浓缩红细胞。
二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可
先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血 等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备， 及早实施手术止血。
失血性休克的护理措施
（一）补充血容量，恢复有效循环血量
1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人 护理。
休克的病因及分类
病因
引起休克的病因很多，外科休克病人多为失 血性、创伤性和感染性原因引起。
休克的病因及分类
分类
(一）按病因分类 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克 5、过敏性休克 （二）按休克发生的始动因素分类 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、分布性休克 4、心外梗阻性休克 （三）按休克时血流动力学特点分类 1、低排高阻型休克（冷休克） 2、高排低阻型休克（暖休克） 休克的分类主要讲按病因分类，其中低血容量性和感染性休克
休克的临床表现
休克晚期
失血量超过40%（＞1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全 身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷； 脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升； 无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若 出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改 善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多 系统器官功能衰竭而死亡。
休克的临床表现
休克前期
失血量低于20%（＜800ml）。由于机体的代偿作用，病人 中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不 安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（＜100次/分），呼 吸增快，血压变化不大，但脉压缩小[＜4.0kPa(30mmHg)]， 尿量正常或减少（25～30ml/h）。若处理及时、得当，休 克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克 期。
一例失血性休克患者的护理查房
主要内容
相关知识 病史汇报 体格检查 相关护理
概念
一、休克 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环
血容量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环 障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群， 是严重的全身性应激反应。 二、失血性休克 是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量 性休克的其中一种。
2、建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管 萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可 同时监测CVP。
3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、 平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输 胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外 第三间隙。
度 表情淡漠 明
120次/ 70mmHg,脉 塌陷，毛 少 40%
显
分
压小
细血管充
（800～
休
盈迟缓
1600ml）
克
失 重 意识模糊， 非 显著 厥冷 速而细
代 度 神志不清， 常 苍白， （肢 弱或摸
偿 期
昏迷 明 肢端 端更 不清
显， 青紫 明显）
可
收缩压小于 70mmHg或
测不到
毛细血管 尿 ＞40% 充盈更迟 少 （＞ 缓，表浅 或 1600ml） 静脉塌陷 无