社区健康教育需求评估表精编版

社区健康教育需求评估

表精编版

MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

社区健康教育需求评估表

您好：

为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！

1.您的学历为：A大学及以上B高中/中专C初中D小学E其他

2.您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位B企业单位C个体经营

D无职业E其他

3.您目前的健康状况：A健康良好B患有慢性病等（如：）

C视/听障碍D其他

4.您是否经常参加运动：A每周3次及以上B每周1-2次C偶而D从不

5.您是否接受过糖尿病知识讲座/类似活动：A是B否

6.您是否了解高血压知识：A非常了解B比较了解C不太了解

D完全不了解

7.您是否了解冠心病知识：A非常了解B比较了解C不太了解

D完全不了解

8.您是否了解预防接种知识：A非常了解B比较了解C不太了解

D完全不了解

9.您是否了解中医养生保健知识：A非常了解B比较了解C不太了解

D完全不了解

10.您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏B健康教育讲座

C健康教育宣传单/手册D电视/广播E报刊F亲友相互介绍

11.您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座B发放健康教育单/手册

C收看音像资料D咨询E其他（可多选）

12.您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢B无所谓C不喜欢

（原因：）

13.您什么时间方便参加我们的健康讲座：A工作日上午B工作日下午C节假日

14.您的姓名和联系电话（有参加健康教育活动需求填写）：

调查日期：

社区健康教育计划书

一、教育目标

二、教育内容

三、教育时间

四、教育地点

五、教育对象和人数

六、教育方法

七、预算

撰写者：

社区健康教育实践报告

一、前言

通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对**社区开展健康教育活动。

二、教学需求评估

（一）教学者评估

（二）学习者评估

三、教育主题

四、教学活动

例如：9:10～9:30教育对象签到，测量血压

9:30～10:30健康教育讨论

10:30～11:00咨询/其他活动

五、教育场所

六、教学目标

七、教学内容

八、教学评价

1.学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度）

2.教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价）

3.教学者评价（如对教学效果的评价）

附件：

1.健康教育评估表

2.健康教育计划书

3.教案

4.佐证材料：照片、讲座PPT、健康教育资料、学习者签到单

撰写者：

社区健康教育教案