关于保险纠纷案件适用法律疑难问题的调研报告

关于保险纠纷案件适用法律疑难问题的调研报告作者：谭小辉来源：找法网日期：2012年03月08日作者：黑龙江省法院民二庭课题组发布时间：2011-10-19虽然新修订的《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）已于2009年10月1日开始施行，解决了一些法律适用上的疑难问题。

但审判实践中仍然存在很多问题，包括对相关法律的理解和适用标准把握仍不统一，“同案不同判”现象依然存在。

为此，省法院民二庭组成课题组专门对我省2007年至2009年三年间保险纠纷案件的审理情况，包括保险纠纷案件的基本特点、成因、适用法律存在的疑难问题等进行调研，提出了具体适用意见，并从司法实务角度就如何促进保险业的发展提出一些对策性建议，形成该调研报告。

一、我省保险纠纷案件的基本特点和成因据统计，近三年来，我省一审保险纠纷案件共计收案1812件，其中，2007年收案1 082件，结案1128件；2008年收案256件，结案340件；2009年收案474件，结案479件。

具体情况如下表：年份收案结案在结案中判决调解移送驳回起诉撤诉其他2007 1082 1128 991 71 5 3 57 12008 256 340 193 75 4 3 60 52009 474 479 175 135 6 7 156 0(一)保险纠纷案件的基本特点1．案件类型呈多样化，复杂化趋势。

以往保险纠纷多集中在机动车险、火灾险和运输险等普通财产保险和各类人寿保险方面，随着保险业的发展和人们保险意识的增强，法院受理保险纠纷案件的类型开始趋于多样化，出现大量新类型保险纠纷案件，如机动车消费贷款保证保险、机动车强制保险、医疗保险合同纠纷等等，法律关系也日趋复杂。

2.案件调解难度大。

我省保险纠纷案件的调解率2007年为0.63%，2008年为22.1%，2009年为28.2%，低于同期其他民商事案件调解率。

造成调解率低的主要原因在于：保险纠纷案件往往涉及到保险公司是否承担责任问题，保险公司为了自身利益，避免理赔，不愿意以调解和庭外和解方式解决纠纷。

加之许多保险公司认为调解结果往往涉及到内部责任承担，对调解设置了繁杂的内部审批手续和严格的权限。

一般情况下，保险公司法定代表人不出庭应诉，委托代理人在案件的处理上不具有处分权，必须请示汇报。

保险分公司对赔付的数额没有决定权，需报请省公司决定。

而保险公司相关人员为规避个人职业风险，不愿承担相关责任，宁愿由法院判决，也不愿对案件提出具体处理意见，导致此类案件中保险公司的调解意愿不强，很难调解结案。

3.过错责任难以认定、审理难度大。

保险纠纷案件当事人往往就关键事实各执一词，但又难以提供有效证据。

如投保人是否履行了如实告知义务是保险人承担保险责任的前提，纠纷发生后，双方对此极易产生分歧，投保人往往无法提供证据证明已履行如实告知义务，即使偶尔能够提供证人证言,也多因与投保人有利害关系而不被法院采信。

同样，对保险人是否履行了说明义务的认定也存在此类问题。

4.案件多为诉请保险公司理赔。

保险事故发生后，保险公司常常以保险合同未成立、无效、投保人未履行如实告知义务或者保险事故不属于其保险责任范围等理由拒绝向投保人理赔，由此引发当事人诉请其承担保险责任。

（二）保险纠纷案件的主要成因1.保险代理人违规操作。

一方面，一些保险代理人的素质不高，受利益驱动，存在虚假宣传、虚假承诺的行为，只解释和说明对投保人有利的内容，不利的不说或轻描淡写，不能让投保人全面、正确认识合同内容，从而无法作出正确判断。

另一方面，保险公司内部监管机制不完善，对保险代理人的违规行为缺乏有效的监督，导致保险代理人在拓展业务过程中服务不到位，甚至违规操作，为日后的纠纷埋下了种种隐患。

2.投保人、保险人均缺乏“诚信”。

“最大诚信”原则是保险理论的基本原则之一，实务中，保险纠纷案件的争议焦点很大一部分集中在投保人的如实告知义务和保险人的明确说明义务上。

由于保险合同是一种射幸合同，在保险合同订立时，危险发生与否尚不能确定，保险人主要是依据投保人的如实告知和保证来决定是否予以承保和保险费率的大小。

所以，需要投保人讲“诚信”，但在保险合同缔结和履行过程中，投保人往往缺乏“诚信”，如在人身保险中，有相当一部分投保人、被保险人往往是患病以后才意识到参加保险的重要性，于是投保，但在投保申请书上并未如实写明病史，出险后，保险公司通过各种渠道了解到投保人、被保险人的既往病史而拒赔。

相反，保险人为了能够承保，对保险条款尤其是免责条款未尽说明义务，导致保险事故发生后，是否属于理赔范围成为双方争议的焦点。

3.保险合同条款制定不合理。

一是保险条款术语太多、晦涩、内容冗长，难以理解。

合同附件太多，存在保险陷阱。

从我们统计的情况来看，很多保险合同老百姓不易看懂，投保人、被保险人以及受益人在对保险合同的理解上均有一定困难，法官也要对保险合同条款前后对照阅读方能理解合同内容。

二是格式条款安排不合理、不完善。

保险合同相关内容分散在不同的部分进行约定，而不是集中在一起表述，容易误导投保人。

如保险人把自己所负保险责任的除外情形放在合同免责事由的附带条款中，在合同的结构上影响对方的注意重点，使真正的免责意图不容易被发现。

还有的保险人以格式附件形式履行告知、提醒义务，但实质上却不能真正达到提醒对方注意的目的。

三是权利义务不对等，现行保险条款制定标准和原则过多地倾向于对保险人的保护，对被保险人的权益保护缺乏足够体现。

4.投保人盲目投保。

我国的保险业起步较晚，加之保险的专业性强，公众对保险的认知程度较低，对保险的认识产生偏差。

同时，一些投保人投保时不仔细阅读研究合同条款，对自己应当享有的权利和履行的义务不明确，导致保险事故发生时达不到投保人的预期目的。

二、审判实践中遇到的法律适用疑难问题及解决意见我们在调研中发现，我省目前审理保险纠纷案件时主要遇到以下一些问题：（一）关于保险合同成立和生效新《保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。

……依法成立的保险合同，自成立时生效。

投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。

虽然法律对合同成立和生效已经作出明确规定，但保险费的交纳、保险公司签发保单对合同成立和生效是否有影响，仍存在不同的理解。

涉及的主要问题有：1．投保人与保险代理人草签合同的性质如何认定。

根据《保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议，保险合同成立”的规定，保险合同属于诺成性而非实践性合同，对于保险代理人与投保人之间草签了合同，收取了保险费用，应当认定双方成立了保险合同关系，如果没有关于合同生效的特别约定，应认定合同成立并生效。

2．投保人未依照约定交纳保险费，是否影响合同效力。

保险合同属于诺成性而非实践性合同，保险费的交纳义务系在保险合同成立后，因此与保险合同的成立并无关联。

是否影响合同的效力，则应视当事人的具体约定：保险人在合同中约定以交纳保险费作为合同生效要件的，从其约定，否则交纳保险费系保险合同生效后投保人的一项义务，不影响合同的生效。

投保人与保险人在保险合同中约定以当事人交纳保费作为保险人承担保险责任的前提，但未约定影响合同效力的，该约定可视为对承担赔偿责任所附加的条件，而非合同生效的附加条件；若合同约定分期交纳保费并约定投保人未按时交纳保费保险人可以中止合同(而非自行中止的)，在保险人通知中止前发生保险事故的，该未及时交纳保费的行为也不影响合同的效力和保险人承担保证责任(此时保险人虽可以以先履行抗辩权拒绝赔偿，但因出险时保险合同仍然有效，投保人补交保费和滞纳金后，保险人的抗辩权即消失)如果投保人未按约定交纳保险费，保险人亦未将交纳保险费约定为合同生效要件或保险责任开始条件的，投保人的欠费行为，不影响保险合同的效力和保险责任的承担。

发生保险事故的，保险人应当承担保险责任。

3．投保人交纳了保险费，保险公司未出具保险单或其他保险凭证，保险合同是否成立。

投保人按照保险人或保险代理人的要求交纳了保险费用，在保险人同意承保前发生保险事故的，如被保险人符合保险人的承保条件，应当认定保险合同成立，保险人应当按照保险合同约定承担保险责任；如被保险人不符合保险人的承保条件，应当认定保险合同未成立，保险人对未及时处理投保有过错的，应按照过错承担缔约过失责任。

保险人是否及时处理保单，可以根据保险行业中同类险种正常工作流程一般所需要的时间确定；被保险人是否符合承保条件，应当根据保险业的通常标准进行判断。

（二）关于投保人如实告知的义务如实告知义务是投保人在订立保险合同时应承担的法定义务，是诚实信用原则在保险合同法律关系中的体现。

实践中，出现了一些诸如投保人、被保险人带病投保，对保险人的询问隐瞒真实情况，保险人的代理人不进行询问、代为填写询问事项，以及保险人指定体检机构进行的检查与保险人相关询问之间存在矛盾等等问题，在保险事故发生后，当事人就此引发争议，难于准确确定保险人是否应承担保险责任。

新《保险法》对投保人如实告知义务进行了系统的修改，统一了如实告知的范围和判断标准，设定了保险人合同解除权的行使期限，增加了规定保险人订约时已经知道投保人未告知的情况相关救济权利的行使限制。

但在告知的主体、内容的认定方面的规定仍有模糊之处，不便于统一司法认识。

1.当投保人与被保险人非同一人时，被保险人是否属于告知义务主体。

关于告知的义务主体，我国《保险法》规定为投保人。

而投保人与被保险人非同一人时，被保险人是否负告知义务，法律没有规定。

一种观点认为，被保险人应负告知义务。

理由主要是如实告知义务的立法依据主要是最大诚信原则，及保障保险人正确估算危险，并依此决定是否承保和确定保险费率。

被保险人在财产保险中对保险标的的状况及危险发生情况最为了解，在人身保险中对自己身体状况了解更为透彻，特别是有关被保险人的个人或隐秘事项，除被保险人本人，投保人难以知晓，从而影响保险人对危险的判断。

另一种观点认为，被保险人不负如实告知义务。

理由是因为当投保人与被保险人分属两人时，法律要求投保人与被保险人之间存在特定关系，使投保人对被保险人的情况是非常清楚的，不会影响保险人对危险的评估。

而且，当被保险人是限制或无民事行为能力人时，他的告知无法律效力，要求被保险人承担如实告知义务无任何实际意义。

我们认为，虽然被保险人不是保险合同当事人，但其为保险合同关系人，与保险合同具有密切的利害关系，保险合同是否生效对其有重大影响。

被保险人负告知义务符合保险法精神，应对保险法告知义务主体作扩大解释，告知义务人除投保人外还包括被保险人，这不仅符合如实告知的本质，也有利于减少保险纠纷的发生。

至于被保险人是限制或无民事行为能力人的情况，立法上可作除外规定。

2.告知内容是否属重要事实的判断标准不一。