脊柱胸腰段骨折患者手术入路方式的选择
胸腰段骨折手术入路如何选？具体情况具体分析
胸腰段骨折手术入路如何选？具体情况具体分析作为脊柱骨折中最为常见的类型，胸腰段骨折的诊断、分类和治疗一直存在争议。
过去几十年间，学界常以Denis 三柱理念评估受损脊柱的稳定情况，近来，又以胸腰段损伤严重度评分（TLISS）决定适宜的治疗方式。
对于稳定的胸腰椎爆裂骨折，越来越多的研究表明采用非手术的自然疗法可取得良好效果[1～5]。
近期英国学者Jaffray 等报道了其长期随访研究结果，提示无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，不手术、早期活动，自然恢复效果良好（点击查看：无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折：保守治疗效果良好）关于胸腰段骨折稳定与否的判断标准，目前尚存在争议。
一般认为，后凸 15 到 35 度，椎体高度丧失 40% 到 60%，以及后柱的骨折/脱位，为胸腰段骨折不稳的标准。
对于不稳定的胸腰段骨折，则需手术治疗。
本文主要介绍胸腰段骨折的手术治疗。
胸腰段骨折手术治疗的目的在于提供足够的稳定，防止复位丢失和促进愈合，并充分减压为神经恢复创造积极有利的条件。
全球而言，脊髓损伤发生率为每百万人 3.6 到 195.4 人不等 [5]。
对于脊髓损伤重、全瘫的胸腰段骨折，即使经过手术减压和固定，神经恢复的希望亦十分有限（与患者及家属良好沟通很有必要）；而对于不全瘫痪的骨折，则应争取早期减压，为神经恢复创造最佳条件。
不稳定性胸腰段骨折手术有后路、前路或前后联合手术，但哪个是最佳选择仍存在争论。
前柱重建可直接恢复椎体高度，但存在入路相关并发症。
后路手术更常用于减压固定，而非重建前柱。
后路手术随着椎弓根螺钉技术的普及，后路减压、内固定恢复矢状曲度和椎体高度，被广为认可。
固定节段包括伤椎上下各 2～3 个节段固定，称为长节段后路固定。
然而固定脊柱5 个节段以上可限制活动度，引起邻近节段退变，而演变为伤椎上下各1 个节段固定，称为短节段后路固定（两组螺钉+棒），然而存在内固定失败和进行性矢状面畸形的高发率。
为此，演变为伤椎置钉。
脊柱骨折的手术方法
脊柱骨折的手术方法
脊柱骨折的手术方法主要包括前路手术、后路手术和前后路联合手术，具体的手术方法选择需要根据骨折的类型、位置、严重程度以及患者的身体状况等因素进行综合考虑。
前路手术：前路手术是通过腹部或胸部切口进入脊柱前方，直接暴露骨折部位进行手术操作。
前路手术适用于脊柱前柱骨折、椎体压缩性骨折以及椎间盘突出等情况。
前路手术的优点是可以直接暴露骨折部位，进行直视下的手术操作，对于脊髓和神经根的减压效果较好。
后路手术：后路手术是通过背部切口进入脊柱后方，暴露脊柱的椎板和小关节等结构进行手术操作。
后路手术适用于脊柱后柱骨折、脊柱脱位、脊柱侧弯等情况。
后路手术的优点是可以通过椎弓根螺钉等内固定装置对脊柱进行固定和稳定，同时可以进行脊髓和神经根的减压。
前后路联合手术：前后路联合手术是将前路手术和后路手术相结合的一种手术方式。
前后路联合手术适用于脊柱骨折严重、脊柱不稳定、脊髓和神经根受压等情况。
前后路联合手术可以通过前路和后路的手术操作，对脊柱进行全面的固定和稳定，同时可以进行充分的脊髓和神经根减压。
需要注意的是，脊柱骨折手术是一项复杂的手术，需要由经验丰富的脊柱外科医生进行操作。
在手术前，患者需要进行全面的术前评估和准备，以确保手术的安全和有效性。
术后，患者需要进行适当的康复训练，以促进恢复和提高生活质量。
胸腰段椎体骨折手术入路的选择
胸腰段椎体骨折手术入路的选择摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。
方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。
结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。
X光片显示植骨均已融合。
结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。
前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。
关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。
1 资料与方法1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。
按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。
脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。
1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。
1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。
前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。
进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧(医疗课件)
复旦大学附属中山医院骨科
董健
1
严选资料
前言
胸腰段骨折是否手术？ 选择何种手术？ 何时手术？
2
严选资料
是否手术？
非手术治疗
Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与 神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块 吸收，椎管重新塑形。
3
严选资料
是否手术？
手术治疗
不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
12
严选资料
侧方入路
胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
13
严选资料
侧前方入路
经胸腔入路 胸腹联合入路 经腹膜后入路
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严选资料
侧前方入路优点
暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性
后路手术
操作简单 时间短 手术风险小
缺点：
间接减压，不够彻底 后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定
55
严选资料
显露
56
严选资料
经椎弓根螺钉内固定
57
严选资料
1、L2
手术入路的选择—前路还是后路？
后路间接减压
紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
8
严选资料
后路
后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
家庭护理
在出院后，患者需要在家庭中进行长期的护理，如保持正确的体位、进行适当的活动等。
康复训练
在医生的指导下，患者可以进行适当的康复训练，如肌力训练、平衡训练等。
家庭护理与康复训练
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THANKS
分类
定义与分类
病因
胸腰椎脊柱骨折的主要病因包括外伤，如车祸、摔伤、砸伤等，以及骨质疏松、椎体血管瘤等病理性因素。
病理
胸腰椎脊柱骨折后，可能引起椎体变形、椎间隙狭窄、椎弓根损伤、棘突分离等病理改变。源自病因与病理临床表现
胸腰椎脊柱骨折患者常出现局部疼痛、活动受限等症状，严重者可出现神经损伤表现，如感觉减退、肌力减弱等。
手术治疗
对于轻度骨质疏松性胸腰椎骨折，可以采用保守治疗，如卧床休息、支具固定、药物治疗等。
保守治疗
对于重度骨质疏松性胸腰椎骨折，手术治疗可以更有效地恢复脊柱的稳定性和减轻疼痛。手术方法包括椎体成形术、椎弓根螺钉固定术等。
手术治疗
骨质疏松性胸腰椎骨折的处理
术前评估
对于重度畸形及不稳定骨折，需要进行全面的术前评估，包括心肺功能、骨质量、骨折类型和程度等。
04
1
合并脊髓损伤的处理
2
3
对于合并脊髓损伤的胸腰椎脊柱骨折，首先需要通过详细询问病史、体格检查和影像学检查来确定损伤部位和程度。
诊断
在搬运和转运过程中要保持脊柱的稳定性，避免二次损伤。同时，保持呼吸道通畅，及时吸氧，并建立静脉通道。
急救
根据脊髓损伤的部位和程度，选择合适的手术入路和固定方式，以恢复脊柱的稳定性和减轻脊髓的压迫。
手术治疗
根据评估结果，选择合适的手术入路和固定方式，以恢复脊柱的正常形态和稳定性。手术方法包括后路减压、椎弓根螺钉固定、植骨融合等。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
05
CATALOGUE
微创手术入路及技巧
胸腔镜辅助下手术入路
优点
减少手术创伤，降低术后疼痛，缩短恢复时间。
操作步骤
患者取健侧
注意事项
熟练掌握胸腔镜操作技巧，避免损伤肋间神经和血管。
腹腔镜辅助下手术入路
优点
手术视野清晰，操作空 间大，对周围组织损伤 小。
神经保护
在暴露过程中，注意保护神经根和硬脊膜，避免 过度牵拉和损伤。
减压与固定技巧
充分减压
01
根据术前评估，选择合适的减压方式，如椎板切除、椎管扩大
成形等，彻底解除脊髓和神经根压迫。
坚强固定
02
根据骨折类型和稳定性，选择合适的内固定方式，如椎弓根螺
钉、棒系统等，确保脊柱稳定性。
矫正畸形
03
在减压和固定过程中，注意恢复脊柱生理曲度和序列，矫正后
生活指导
教育患者养成良好生活习惯，避免久 坐、久站、重体力劳动等不利因素。
心理支持
关注患者心理状况，提供必要的心理 支持和辅导。
再手术评估
对于需要再次手术的患者，全面评估 手术风险和效果，制定合理方案。
THANKS
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植骨融合
在减压和固定完成后，取自体髂骨或同种异体骨进行植骨融合，促 进骨折愈合和脊柱稳定性重建。
融合与重建技巧
1 2 3
确保融合质量
在植骨融合过程中，注意植骨量充足、分布均匀 、与周围骨质紧密接触，以提高融合质量。
强化重建稳定性
在融合基础上，进一步加强内固定器材的稳定性 ，如使用横向连接器、增加固定节段等，确保术 后脊柱稳定性重建。
脊髓受压程度
对于脊髓受压明显的患者 ，应选择能够充分减压的 手术入路。
胸腰段椎体骨折手术入路的临床选择
参 考文 献
［ ］ Ｋ Ａ Ｓ ＩＳ Ｓ ＫＧＵ ＩＩ ， Ａ ＡＩＹ，ｌ １Ｆ ｎｔ ｎ ｇｆ ｅ— １ ＯＢ ＹＡ Ｈ ，Ｅ Ｉ Ｃ ｔ ＪＳ Ｋ ｅ ａ ｕｃｏｉ ｅ ． ｉ ｎ ｒ
西南国防医药 ２０ 年第 １ 卷第 ６ ０８ ８ 期 环， 尽量使用大血管的分支吻合 ， 其不但对受区循环影 响小 ， 直径 与供 肌 血管 直 径相 近 便 于 吻合 。切 取 下 且
的动力 肌应尽 量 在 ２ｈ内重建 循 环 ， 以减 少 再 灌 注损
・８９ ・ ３ 达不到这一标准。我们采用近年使用 Ｅ ｎｋｎ 评分 ｎ ｅｉ ｇ 系统 对患 者伤肢 进行 评估 ， 过检 查 患者 关节 的活 通
Ｅ３ 林浩东 ， ２ 方有生 ， 陈德松． 阔肌恢 复后再移位 重建屈肘 背 屈指功能 ［］ 中 国矫形 外科 杂 志， ０ ６ ８ １ ） ２４— Ｊ． ２０ ， （ ４ ：１ ０
１０ ． ２６
［ ］ ＬＮ ＳＨ，ＨＵＡＮ ３ Ｉ Ｃ ＧＤ ＣＣ，￣ Ｉ －
Ｒ ｅ ａ ｒｕ ｔ ａ ｒ ｓ ＩＹ，ｔ Ｌ ａｍａｉ ｊ ｍｕ — Ｔ ｍａｏ
法： 分析采用前后路两种方法治疗 １ ８ ２ 例胸腰椎骨折合并 脊髓损伤 患者的临床 资料 ， 观察其神 经功能 恢复情况 。结果 ： １８ ２ 例术后均无神经功能损害加重 。在新鲜胸腰 段椎 体骨折 中， 神经功 能的恢复程度进 步 １ 个或 １ 以上 Ａ Ｉ 个 ＳＡ等级 的 占 ５．％ ； ５ １ 在陈 旧性胸腰段椎体骨折 中 ， 神经 功能恢 复程 度进 步 １个或 １个 以上 Ａ Ｉ 等级 的 占 ８． ％ ， ＳＡ Ｏ ９ 总有效率 为 ５ ． 。结论 ： ９４ 对来 自椎管前方压迫 的胸腰椎骨折合并脊髓损伤 ， 前路减压手术具有减压彻底 、 经功 能改善率 高、 神 融合 成功率 高、 脊柱稳定性好等优点 ， 是治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤 的有效方法 。后路手术适用于大多数新鲜胸腰 段椎体
不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响
不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响胸腰椎骨折合并脊柱畸形是一种常见的脊柱损伤，患者通常需要接受手术治疗。
在手术治疗中，选择不同的入路方式可能会对脊柱畸形矫正及神经功能恢复产生不同的影响。
本文将探讨不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响。
一、不同手术入路方式胸腰椎骨折合并脊柱畸形的手术入路方式主要包括经胸腔入路、经腰椎入路和联合入路三种。
经胸腔入路是通过胸腔手术进行脊柱畸形矫正，适用于胸腰椎交界处和胸椎腰椎畸形及骨折疼痛的患者。
经腰椎入路是通过腹腔手术进行脊柱畸形矫正，适用于腰椎骨折合并脊柱畸形的患者。
联合入路是通过联合胸腹腔手术进行脊柱畸形矫正，适用于广泛的脊柱畸形和骨折。
二、脊柱畸形矫正1. 经胸腔入路经胸腔入路对于胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者的脊柱畸形矫正具有一定的优势。
经胸腔入路可以直接暴露脊柱，并较容易完成脊柱畸形的矫正。
经胸腔入路可以避免腰椎手术对腰椎的损伤，减少并发症的发生。
经胸腔入路矫正后的脊柱稳定性好，有助于患者的术后康复和功能的恢复。
2. 经腰椎入路经腰椎入路对于脊柱畸形矫正具有独特的优势。
经腰椎入路可以更加直接地暴露腰椎，有利于腰椎骨折合并脊柱畸形的矫正。
经腰椎入路还可以更好地处理腰椎受损部位，降低手术风险。
经腹腔手术还可能引起腹部并发症，对肠胃等腹部器官造成创伤。
三、神经功能恢复1. 经胸腔入路经胸腔入路的手术创伤较小，对于患者的胸腰椎神经功能恢复有一定的帮助。
经胸腔入路手术创伤较小，神经损伤的几率也相对较低。
2. 经腰椎入路经腰椎入路手术创伤相对较大，对于患者的下肢神经功能和骶部神经功能的恢复可能会受到一定的影响。
特别是在处理腰椎受损部位时，对于患者的神经功能的保护是十分重要的。
3. 联合入路联合入路手术创伤大，对于患者的全身神经功能恢复可能会有一定的限制。
在手术过程中，要尽可能减少对神经的刺激和损伤。
胸腰椎骨折手术方式的选择
胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。
由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国外交流障碍。
鉴于短期还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。
●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。
主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。
●B类：牵性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。
●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。
手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。
●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 进行减压。
国有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及固定即可。
锁定接骨板的手术入路方式
锁定接骨板的手术入路方式
经常用于锁定接骨板的椎间盘切除术的手术入路方式有三种，分别是胸椎入路、腰椎入路和腰背入路。
1、胸椎入路：在医生认为患者脊柱畸形较小时，会选择用胸椎
入路来进行手术。
这种入路方式用于减轻椎间盘的压力较大，但需要在胸廓外开创一个大面积的入路来完成手术，给患者的痛苦也较为明显。
2、腰椎入路：这种入路方式是从腰椎后部开创入路，主要是为
了减少手术入路的面积，减轻患者痛苦。
但这种入路方式并不能直接进行锁定接骨板的手术，而需要在腰椎前部开创一个小的入路来完成。
3、腰背入路：这种入路方式将胸椎入路和腰椎入路结合在一起，是最近几年出现的一种比较新的入路方式。
这种入路方式既能减轻患者的痛苦，又能直接进行锁定接骨板的手术，是近几年新兴的锁定接骨板手术最常见的入路方式。
- 1 -。
脊柱手术入路概述
4.第四层:
• 脊柱短肌 • 如横突棘肌,半棘肌
颈椎手术入路分类及适应症[1]。 1、颈椎前侧人路：主要适用于颈椎创伤性骨折、退 行性变等。 2、颈椎后侧人路：主要适用于后路单开门椎管扩大 成形术、颈椎骨折脱位手法复位植骨融合内固定术、 寰枢椎融合术等。
胸腰椎手术人路分类及适应症。 1、胸腰椎前侧入路：主要适用于脊柱椎 体骨折、脊柱侧凸或后凸畸形、脊柱肿瘤、 腰椎间盘突出、胸腰椎结核等手术。 2、胸腰椎后侧入路：主要适用于脊柱骨 折内固定减压植骨融合术，腰椎间盘突出 摘除椎间融合内固定术，胸腰椎肿瘤摘除 手术等。 3、腹部倒“八”字切口入路：主要用于 腰5骶1椎体结核手术。
后路固定简单，不受节段限制，操作方便，但固定 需要跨越正常椎体节段，易造成较多运动单位的丢 失；而前路手术术野显露好，直视下椎体病灶清除 彻底，但植骨内固定困难，且矫正后凸畸形有限[9]。 颈胸联合部解剖结构复杂，仍然存在诸如手术创伤 大、风险高、直视空间暴露受限等问题，仍有待进 一步完善和改进[10]。
一.脊柱解剖
(三).肌肉 1.第一层: 斜方肌(颈胸段) 背阔肌(下6胸椎及 腰椎)
一.脊柱解剖
(三).肌肉 2.第二层: 头颈夹肌(颈段) 肩胛提肌(上4颈椎) 菱形肌(下2颈,上4 胸) 上,下后锯肌(肩胛 骨与脊柱间)
一.脊柱解剖
(三).肌肉 3.第三层:
1 枕颈部(枕骨～颈3)[2] 1.1经口人路 1.2咽后人路 1.3经下颌骨入路 分为上颌骨次全切除术和上颌骨扩大截骨术， Cocke等阐述了该方法，并将其作为经口入路的替 代方法[3]。 1.4后侧入路
胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择
胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择【摘要】目的探讨前路、后路和前后联合入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的优缺点。
方法采用三种不同的手术入路治疗腰椎爆裂骨折43例,其中经后路29例，前路11例，前后联合入路3例。
采用ASIA标准评定神经功能恢复情况，通过影像学检查比较伤椎和Cobb角的矫正及丢失，评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况。
结果43例随访5~36个月，平均12个月，术前不完全性损伤的37例患者神经功能恢复≥1级。
脊髓神经功能术前为A级5例，术后均无恢复。
结论胸腰椎爆裂骨折术式的选择取决于脊柱稳定性、神经损伤情况以及椎管内占位程度。
具体应根据伤椎椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定。
【Abstract】Objective To investigate the advantages and disadvantages of anterior,posterior or combined surgery for thoracic and lumbar vertebra burst fracture.Methods 43 cases for three approaches for thoracic and lumbar vertebra fracture,including 29cases for posterior approach,11 cases for anterior approach,3 cases for anterior and posterior approach.Evaluating nerve function recovering on ASIA comparing correction and lose of fractured vertebra and Cobb angel through imagination.Evaluating depressing range for vertebra canal,position of implanting bone and fracture recovery.Results43 cases were followed up for 5-36 months(average 12 months),nerve function of recovered 1 grade or more in 37 cases which nerve function incomplete injure in pre-operation,5 cases with A grade in pre-operation recovered nothing.Conclusion Selecting operative approach depends on spinal stability,injury of nerve and grade of protrusion of bone in the vertebra canal.The vertebral compression,canal encroachment,posterior column stability and concomitant displacement should be considered in the choice of appreciate surgical approach.【Key words】Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Fractures;Internal fixators;Operctive approach胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨折中最常见的部位，随着高能创伤的日渐增多，其损伤机制和类型变得更为复杂，常合并扭转或侧屈暴力并伴有移位或脱位。
椎旁肌间隙入路与后正中入路在胸腰椎骨折手术治疗中的应用比较
椎旁肌间隙入路与后正中入路在胸腰椎骨折手术治疗中的应用比较背景随着交通事故的增多，胸腰椎骨折的发生率越来越高。
胸腰椎骨折严重影响患者的生活质量，如果不及时治疗，甚至可能导致瘫痪。
手术治疗是治疗胸腰椎骨折的有效方法之一。
椎旁肌间隙入路和后正中入路是两种常用的手术入路。
椎旁肌间隙入路椎旁肌间隙入路是一种经肌肉的入路，其优点是能够直接看到破坏骨折端和硬膜外腰麻。
在手术过程中，需要钻孔和分离椎旁肌，容易造成肌肉创伤和神经损伤，术后也容易引起感染和创伤性脊髓损伤。
后正中入路后正中入路是一种经椎板的入路，在手术过程中不需要分离椎旁肌，减轻了手术过程中的肌肉创伤和神经损伤。
此外，后正中入路的创伤小，术后也较少发生感染和创伤性脊髓损伤。
但是后正中入路需要穿过硬膜，容易造成硬膜损伤和神经损伤。
应用比较一般来说，筋膜后入路适用于T4以下的胸椎骨折和L1以下的腰椎骨折。
椎旁肌间隙入路适用于T4以上或L1以上的椎体骨折。
但是具体应用需要根据患者的具体情况来决定。
对于胸腰椎骨折手术，椎旁肌间隙入路具有更佳的可视性和操作空间，可以更精细的处理破坏骨折端。
但同时也会造成肌肉创伤和神经损伤等不良反应，需要加强术后护理和康复。
而后正中入路则具有更小的创伤和较少的不良反应，但需要穿过硬膜，增加了手术难度和操作时间。
结论椎旁肌间隙入路和后正中入路在胸腰椎骨折手术中都具有优点和缺点，应根据患者的病情和手术者的经验选择合适的手术入路。
术后的康复也非常重要，需要加强护理和康复训练，提高手术治疗的成功率和患者的生活质量。
脊柱创伤手术流程
脊柱手术的过程介绍既包括前路手术，又包括后路的手术。
既包括颈椎，又包括胸椎和腰椎，颈椎既可以选择前路，又可以选择后路。
胸椎一般是选择后路，腰椎既可选择前路，又可选择后路，具体如下：
一、腰椎从后路一般手术过程如下，取患者的俯卧位局部进行消毒，取正中的切口一直切开皮肤、皮下以及两边的筋膜组织，沿着骨膜下钝性的分离到达小关节的两侧。
这样软组织分离就会结束，进行相应部位的解压，比如切除局部的棘突、椎板、环韧带，到达前方，进行椎间隙的处理，切除突出的间盘，还有进行相应的神经根松解，手术后路基本就结束了。
二、腰椎前路一般是通过局部进行纵行切口，到达腹膜后局部切除间盘，进行适当的植骨或者融合，颈椎一般前路手术比较操作比较简单。
因为局部的血管或者是气管的重要器官比较多，所以手术操作难度相对比较高，主要是通过气管、食管以及椎颈动脉鞘之间的自然腔隙进入分离，到达椎体的前方，进行间盘的相应处理。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
适用情况
适用于多种胸腰椎骨折，尤其 是轻度移位的骨折
手术方法
通过经皮或小切口的途径，显 露并固定骨折部位
优点
减少手术创伤，恢复快，术后 疼痛轻
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胸腰椎脊柱骨折手术技巧
前路手术技巧
显露技巧
通过适当的切口显露骨折部位，避免损伤血管和 神经。
内固定技巧
选择合适的内固定器材，如钢板、螺钉等，对骨 折进行固定。
需要开展多中心、 大规模的临床研究
为了进一步明确胸腰椎脊柱骨折 的最佳手术入路和技巧，需要开 展多中心、大规模的临床研究， 以增加研究的可靠性和可信度。
THANKS
谢谢您的观看
2
手术是治疗胸腰椎脊柱骨折的主要方法，但手 术入路和技巧多种多样，存在不同的选择和争 议。
3
本文旨在探讨不同手术入路及技巧的优缺点， 为临床医生提供参考。
研究方法和范围
本文将对胸腰椎脊柱骨折的手术入路及技巧进行全面综述， 重点介绍不同入路及技巧的适应症、禁忌症、优缺点、操作 步骤及并发症处理。
将对前路、后路、侧前方入路等不同入路及技巧进行分析和 比较，同时结合相关文献和临床实践，对手术入路及技巧进 行评估和总结。
内固定技巧
使用板状固定物进行固定 ，确保稳定性。
并发症预防
注意保护胸膜和腹腔脏器 ，减少并发症的发生。
微创手术技巧
显露技巧
通过微创技术显露骨折部位，械进行复位，如经皮 椎体成形术。
并发症预防
注意避免损伤神经和血管，减少并 发症的发生。
05
胸腰椎脊柱骨折手术效果及并发症
临床表现
胸腰椎脊柱骨折主要表现为局部疼痛、肿胀、活动受限等， 严重者可出现神经损伤症状，如下肢瘫痪、感觉障碍等。
【综述】胸腰椎骨折后路手术治疗研究进展
【综述】胸腰椎骨折后路手术治疗研究进展胸腰椎骨折在临床上较为常见，胸腰段因解剖学特点而被认为是脊柱最薄弱的区域，约90％的脊柱骨折发生于胸腰段，其中约18％为爆裂性骨折。
胸腰椎骨折常继发于高能量创伤如高处坠落、运动损伤和交通伤等。
目前对于胸腰椎骨折治疗方式的选择，仍存在较多分歧。
胸腰椎骨折主要治疗方式包括保守治疗与手术治疗。
与保守治疗相比，手术治疗具有矫正畸形、恢复与维持脊柱稳定性、促进神经功能恢复、术后恢复快等优势。
１治疗方法选择临床上常将Denis分类、AO分型、载荷分享评分系统（LSC）及胸腰椎损伤严重度评分系统（TLICS）作为指导术式选择的依据。
Denis的三柱理论解释了脊柱稳定性取决于中柱完整性。
1994年Magerl等提出的AO分型根据骨性与软组织结构损伤程度逐级划分，级别越高，则脊柱越不稳定。
虽然Denis分类和AO分型解析了胸腰椎骨折解剖特点，评估了脊柱稳定性，但却忽视了神经功能状态的评价。
TLICS是基于脊柱损伤机制、后部韧带复合体完整性及神经功能状态评估的评分系统，其有效性和可重复性已得到验证，对于综合评分≤３分者建议保守治疗，对于综合评分为４分者可选择手术治疗或保守治疗，对于综合评分≥５分者应考虑手术治疗。
1994年McCormack 提出的LSC根据椎体粉碎程度、骨折块进入椎管范围及脊柱后凸畸形程度３个方面对胸腰椎骨折进行评分，当评分≥７分时，应考虑选择前路手术。
胸腰椎骨折手术入路主要包括前路、后路、前后联合入路。
后路椎弓根螺钉内固定术是目前最常见的胸腰椎骨折手术方式。
后路手术适应证主要包括：后部韧带复合体损伤；椎体骨折合并椎板骨折导致硬膜囊撕裂和马尾神经卡压；腰椎骨折脱位合并关节突关节绞锁；伤椎前缘压缩＜50％的压缩性骨折，椎管占位＜50％的爆裂性骨折。
２手术治疗2.1椎管减压后路手术治疗胸腰椎骨折的减压方法主要有直接减压和间接减压。
直接减压包括开窗减压、半椎板减压及全椎板减压，其减压范围取决于椎管占位程度。
前入路与后入路治疗胸腰椎多节段脊柱骨折的对比分析
前入路与后入路治疗胸腰椎多节段脊柱骨折的对比分析摘要】目的：比较分别采用前、后入路治疗胸腰椎多节段脊柱骨折（MTSF）的疗效。
方法：选取2013年1月－2018年1月我院收治的MTSF病例106例，随机分为前入路组与后入路组两组，分别采取前入路与后入路实施手术，对两组的手术疗效进行观察对比。
结果：前入路组患者术中出血量和疼痛VAS评分、Cobb角以及并发症发生率均低于后入路组（P<0.05）；前入路组患者伤椎前缘平均高度高于后入路组（P<0.01）。
结论：前入路手术治疗MTSF疗效显著、安全性高，效果优于后入路手术。
【关键词】前入路；后入路；胸腰椎；多节段；脊柱骨折【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）36-0083-02胸腰椎多节段脊柱骨折（Multiple Thoracolumbar Spinal Fractures，MTSF）为常见的躯干骨折疾病，多由交通事故、高空坠落等外力暴击引起，发生骨折的椎体节段超过两个，具有一定的临床治疗难度，多强调进行早期有效的手术治疗，尽量恢复脊柱稳定性以及椎体结构完整性，减轻患者痛苦。
由于各方面原因的存在，目前针对MTSF患者临床手术采取前、后入路都较多[1]，本文将对两种入路手术效果加以对比，报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料自2013年1月－2018年1月我院收治的经影像学检查证实的MTSF病例106例，其中男性56例，女性50例；患者平均年龄（37.49±5.82）岁。
106例患者均分为两组，两组一般资料（包括年龄性别、致伤原因、伤椎数量等）均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法1.2.1后入路手术后入路手术治疗组，患者均施行全身麻醉，采取俯卧位，于创伤部位正中位置切开，将所有伤椎以及其相邻节段的椎体完全暴露，清除碎骨块和受损坏死的软组织，固定椎弓根，并复位伤椎，植骨并行妥善固定等处理，将切开皮肤软组织进行分层缝合，妥善包扎手术切口。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
术中操作技巧
手术入路
术中固定
根据骨折部位、类型和稳定性选择合 适的手术入路，如前路、后路或侧路 入路等。
根据骨折类型和稳定性选择适当的内 固定器材，如椎弓根螺钉、棒、板等 ，以维持骨折复位和脊柱稳定性。
术中复位
在保证患者安全的前提下，采用适当 的复位技术将骨折复位，恢复脊柱的 生理曲度和稳定性。
术后处理及康复指导
椎弓根入路
手术步骤
从两侧椎弓根处进入椎 管，暴露出脊髓和神经
根。
适用情况
适用于不稳定胸腰椎骨 折合并神经损伤。
优点
能够直接暴露脊髓和神 经根，便于减压和固定
。
缺点
对脊柱的稳定性有影响 ，需要固定脊柱。
04
前路与后路手术入路的比较及 选择
椎管狭窄、椎 间盘突出等。
THANKS
谢谢您的观看
经腹腔腹膜后入路
适用于L1-L3骨折合并截瘫 显露较好，可显露肾脏和输尿管
对呼吸功能影响较小，但易损伤腹膜和腹腔内脏器
03
后路手术入路
传统后正中入路
01
02
03
04
手术步骤
从后正中线向两侧分离，将棘 突和椎板从棘突根部剥离，暴
露出椎管。
适用情况
适用于大多数胸腰椎骨折，尤 其是稳定性骨折合并神经损伤
分类
根据骨折线的方向和位置，胸腰 椎脊柱骨折可以分为压缩性骨折 、爆裂性骨折、Chance骨折等。
病因与病理
病因
胸腰椎脊柱骨折的主要原因是外伤， 如车祸、摔伤、砸伤等。骨质疏松症 也可能导致骨折。
病理
胸腰椎脊柱骨折后，可能引起脊柱稳 定性破坏，神经受压等病理改变。
临床表现与诊断
临床表现
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脊柱胸腰段骨折患者手术入路方式的选择
发表时间：2019-05-16T13:27:24.977Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年3期作者：彭安波[导读] 根据患者伤锥椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。
湖南省龙山县人民医院湖南龙山 416800
【摘要】目的：分析脊柱胸腰段骨折患手术入路方式的选择体会。
方法：随机选取80例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料作为研究对象，对患者实施前入路或后入路手术，每组40例患者，对患者进行影像学检查比较不同的手术方式患者的伤锥前后缘高度以及Cobb角的术前情况，对患者的椎管减压范围和植骨融合情况作出评估。
结果：两种手术方式术前术后前缘和后缘高度以及Cobb角存在较大的变化，
P<0.05，差异具有统计学意义。
前入路术患者的手术出血量明显的多于后入路术患者，手术时间明显的长于后入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查，发现前入路术惠患者的融合率为83.5%，后入路术患者的融合率为53％。
两种手术之间存在较大的差异，p<0.05，差异具有统计学意义。
结论：对脊柱胸腰段骨折患者实施前路或后路手术具有良好的临床治疗效果，根据患者伤锥椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。
【关键词】脊柱胸腰段骨折；前后入路手术；方式选择
胸腰段骨折是脊柱损伤最常见的部位，大部分胸腰椎损伤的发生部位在T11-L1段，目前在临床上最有效的治疗方法是前入路以及后入路手术，这两种手术的方法各有自身的优势和缺点[1]。
随着医学研究的不断进步，胸腰段骨折的诊断和手术治疗的方式有了很大的研究进展。
胸腰段骨折的损伤十分复杂，且损伤的类型比较多，因此应当根据损伤的病理原则选择合适的手术治疗方式[2]。
在本次的研究中对我院的80例患者使用前后入路手术，探讨合适的手术治疗方式。
现做如下的报告： 1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2016年12月到2018年12月在我院就诊的80例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料作为研究对象，对患者实施前入路和后入路手术，每组40例患者。
80例患者中有男性患者45例，女性患者35例，年龄在20岁-55岁之间，平均年龄35.23±2.4岁。
其中出现车祸损伤的有25例患者，坠落损伤的有20例患者，砸伤的有25例患者，其他损伤的有10例患者。
其中有10例患者损伤T1，有30例患者损伤T12，有20例患者损伤L1。
Denis分型：A型的有25例患者，B型的有35例患者，C型的10例患者，D型的有5例患者，E型的5例患者。
1.2方法
1.2.1前入路术：患者在手术中使用全身麻醉，采取左侧入路，把病锥以及上下相邻的椎体显示出来，逐层深入显露，并将节段性分布的腰横动脉和静脉结扎。
切除压迫的骨折椎体，将压迫脊髓的碎骨块以及椎间盘组织彻底清除，刮除临近椎体的上下终板，取髂骨或者使用取下的肋骨、椎间融合器（材质为纳米及钛质材料）进行植骨支撑，行Z-plaIe钢板固定。
放置负压引流，将引流管在术后48小时到72小时拔出，根据引流的情况拔出引流管，术后给予促骨愈合、神经营养、预防伤口感染处理。
1.2.2后入路术：患者手术麻醉后采取俯卧位，在骨折椎体的中心位置切口，将棘突、椎板、关节突以及横突显露出来，行后路短节段椎弓根螺钉内固定，对于脊柱不稳或者没有脊髓损伤的患者行C型臂透视下后路单纯撑开复位，对椎管内骨块侵占未超过1/2及有脊髓、神经损伤的患者行后路全椎板切除减压后撑开复位，将关节突关节打磨至骨面渗血后，冲洗后取髂骨或人工骨在关节突关节及横突间进行植骨融合。
采用负压引流．对伤口进行缝合，引流管在术后48-72小时进行拔出，术后给予促骨愈合、神经营养、预防伤口感染处理。
1.3观察指标[3]
观察两组患者手术时间、出血量以及植骨融合率、术后的影像学测定两组患者Cobb角以及前后缘高度。
1.4统计学分析
采用SPSS26.0对本次的研究结果进行统一的分析和处理，用方差±标准差（）表示计量资料，组间比较用X2，进行检验，p<0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中出血量以及手术时间比较
前入路术患者的手术出血量明显的多于后入路术患者，手术时间明显的长于后入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查，发现前入路术患者的融合率为83.5％，后入路术患者的融合率高达53.0％。
两种手术之间存在较大的差异，p<0.05，差异具有统计学意义，具体情况见表1．
表1 前后入路术患者手术情况以及融合率比较
注：前后入路术对比椎体前后院高度术前P<0.05，；恢复率P>0.05随访丢失率P<0.05，Cobb角矫正率P>0.05
3讨论
胸腰段骨折作为常见的脊柱损伤疾病，常常引起脊柱的不稳定，粉碎性骨块向后进入到椎管内，造成脊髓的严重受压，因此必须有效地去除椎管内的致压物，恢复脊椎的正常生理机能[4]。
目前治疗胸腰段骨折最常用的手术方式是前路及后路手术，即后路间接减压和前路直接减压，但临床手术中对两种方式的选择扔存在较大的问题。
据相关的研究表明前入路术符合生物学的要求，在减压和丢失率方面都具有良好的效果。
研究显示：前路手术适用于：（1）胸腰段骨折达到两周以上，脊髓前方受压；单纯后路难以撑开复位。
（2）胸腰椎骨折无神经损害表现，但CT以及MRl检查显示骨块突入椎管>50％；（3）胸腰椎骨折合并不全瘫患者，经CT以及MRI检查确诊有椎体骨折块或者椎间盘碎片突人椎管致使神经受压。
但前入路术术中患者出血量增多，且手术的时间耗费时间长，但术后融合率比较高。
后入路术后入路术手术的时间短，创伤小。
后人路术主要适用于：（1）对于伴随脊柱后部结构损伤致压物来自后方的骨折，如椎板骨折导致的脊髓受压和神经损伤，尤其是对合并椎间移位或者脱位、关节突关节交锁的骨折脱位；（2）骨折小于两周，没有神经压迫的症状，影像学检查提示，伤锥前缘高度丢失率大于50％；（3）不稳定骨折，椎管占位小于50％，有神经受压的症状。
但也有自身的缺陷：融合率低、减压不彻底、术后畸形矫正度丢失等。
在本次的研究中，后入路术患者的手术出血量、手术时间明显的优于前入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查．发现前人路术患者的融合率为83.5％，后入路术患者的融合率为53.0％，p<0.05，差异具有统计学意义。
在对两种手术方式影像学测量中显示两种方式在临床中均有较好的效果。
因此在手术方式的选择上要根据患者的伤情以及本身的现实条件合理的选择[5]。
综上所述，对脊柱胸腰段骨折患者实施前后入路手术具有良好的临床治疗效果，根据患者伤椎椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。
参考文献：
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[5]夏群.徐宝山.张断东.付国成.胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择[J].中华骨科杂志，2015，24（12）：718-722。