血液透析低血压
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血液透析低血压
低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中出现的常见并发症之
一,对患者的生存率有明显影响;严重的低血压可以诱发心律失常,因此也是导致患者死亡
的主要原因之一,尽管血液透析技术已有日新月异的发展,但透析中低血压的发生率并没
有明显下降,本节就其发生机制及研究进展作一阐述。
透析过程中的低血压分为发作性低血压(episode hypotension,EH)和慢性持续性低血
压(sustained hypotension,SH)。前者定义为患者基础血压正常或增高,在透析过程中收缩压下降30 mmHg 或平均动脉压(MAP)<100 mmHg,发生率为30%~40%;后者常发生于透
析多年的患者,在透析过程中收缩压通常不超过100 mmHg,发生率为5%~10%。
【发病机制】
1.有效血容量减少
(1)有效血容量的减少:这是血液透析中低血压最常见的原因。导致有效血容量的减
少主要有以下因素:①透析中脱水过多,透析患者都有干体重,脱水后体重低于干体重就
会产生低血压。在临床中,透析间期体重增加过多者屡见不鲜,约52.7%患者超过了干体
重5%,研究证明:透析低血压发生率随超滤量的增加而增加,两者存在明显正相关。故应
配合透析管理,指导患者控制饮食,使透析间期体重增长低于干体重4%,另外,精确计算
超滤脱水量,防止误设超滤,控制每小时超滤量不超过患者体重1%,采用容量控制型血透
机,使超滤后体重不低于干体重。②除水速度过快,或血泵速度过快,血液迅速进入体外循
环,使得循环容量降低,导致低血压。③肌酐、尿素氮等物质被清除,血浆渗透压迅速下降,
与血管外液形成一个渗透浓度,驱使水分移向组织间隙或细胞内,使得有效血容量减少,
导致血压下降。
(2)左室舒张功能不良(LVDD):HD患者中大约70%有左室肥大(LVH),研究证实:
LVH与LVDD有密切关系。LVH限制心室充盈,使左室舒张容积下降,导致心输出量显著
降低。LVDD使静脉回流受阻,降低患者对超滤耐受性。而且,在这种情况下,心率增加不能
代偿心室充盈的减少,搏出量降低,导致血容量减少。据报道,超声心动图证实:有左室舒
张功能减退、舒张期充盈差的患者,低血压的发生率是超声心动图正常者的8倍。故危重
心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析,必要时改血滤后稀释或连续性肾替代疗
法作为过渡。
(3)血浆再充盈(PRR):HD期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至关重要,它的
程度决定神经体液的代偿情况。超滤率(UF)和透析液钠浓度是PRR的主要决定因素,有学
者研究证实UF量一定的情况下,容量排空患者血管内血容量(IVV)比容量正常或高容量者
显著降低。另外,UF与再充盈之间的平衡对IVV有重要影响。另外,透析液钠浓度也被认为
是影响血浆再充盈的重要因素,低钠透析可使血浆渗透压降低,增加了心血管系统的不稳
定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善再充盈。但是高钠透析增加血浆钠
浓度,后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学者主张使用高-低透析液钠梯度超
滤法,即在透析开始用高钠浓度透析液150 mmol/L,在透析过程中定时定量稳步减少钠离
子浓度,在透析结束时,减到135~140 mmol/L,如此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈和血压维持起到很好稳定作用。见表2—4。
表2—4 血浆再充盈的相关因素
病理生理机制原因
间隙容量排空干体重计算错误
血浆晶体渗透压降低透析液钠浓度低于血浆钠浓度
血浆胶体渗透压降低低白蛋白血症
毛细血管静脉压增加充血性心力衰竭
2.透析液及其温度
(1)透析液:透析的作用之一就是排除钠,为了保持透析患者的钠平衡,需要透析液中
钠略低于正常的血液钠值,由于膜内外钠浓度存在差异,钠就从体内渗入到透析液中,但如
果透析液中钠过低(<135 mmol/L),可使血渗透压下降,增加了心血管的不稳定性和血容
量的再充盈下降,从而引起低血压,如将钠浓度提高145 mmol/L,则可减少低血压的发生。
有学者发现醋酸盐透析过程,血浆再充盈率(plasma rifilling rate,PRR)降低。一些患者
在醋酸盐透析开始不久,由于醋酸盐浓度迅速上升,导致低血压的发生。这主要是因为醋酸
盐对末梢血管有扩张作用。降低外周血管阻力,导致血管容量床的流体静水压增加,阻碍血
浆再充盈,同时醋酸盐对心肌亦有阻力作用,使得心输出量减少,从而引起血压降低,尤以
高效能透析器和短时间透析治疗更易发生。
(2)透析液温度:透析液温度较高时,患者的皮肤血管会强烈舒张,血液大量积聚在静脉
血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。而使用低温透析液则能降低低血压
的发生。有研究表明,透析液温度每增加1.1℃,透析中低血压的发生率会增加3倍。
3.透析膜的生物相容性血液透析过程中,血液和透析膜接触相互作用,使机体出现
一系列的变化并引起各种急性症状,这些变化与表现均与透析膜的生物相容性有关。生物
相容性好的透析膜引起的变化轻微,甚至可不出现,生物相容性差的透析膜引起的变化显
著。如天然纤维素膜生物相容性差,血液与透析膜接解后补体系统被激活,产生了补体片
段,如C3a、C5a等,这些补体的片段可视为过敏毒素,致使机体出现一系列变化。C3a与血透患者末梢血中性粒细胞表面的受体结合后,使粒细胞聚集,粘附于肺泡、毛细血管壁的内皮细胞上,使之释放白三烯B4、氧自由基及溶酶体酶,使肺毛细血管通透性增加,肺通气功能降低,气体弥散阻力增高,从而出现低氧血症,此时易于发生低血压。
另在透析过程中,单核细胞可被某些物质激活,如补体C3a、C5a、细菌的内毒素及其片
段、透析液的醋酸盐、肝素或钙离子等,致使白细胞介素1(IL-1)及白细胞介素6(IL-6)