亚急性肝衰竭慢性肝衰竭

血液净化技术
❖血浆置换（PE）
白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆 的游离内毒素
❖连续血液净化
可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑 病的存活率可达55%。
ALSS治疗的适应证
1. 各种原因引起的肝衰竭早中期，凝
胞计数＞12000/mm3或＜4000/mm3，脉搏＞90次/min
Stravitz RT Kramer AH Davern T et al. Crit Care Med,2007,35：2498
肝性脑病的治疗步骤
急性治疗
纠正诱发因素 静脉补液 OA静滴 乳果糖灌肠（胃管） 氟马西尼
继续监护观察 补液
亚急性肝衰竭 起病15天-26周出现肝衰竭 以腹水或肝性脑病为主要特征
慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病基础上，出现肝功 能失代偿
慢性肝衰竭
在肝硬化基础上,出现慢性肝功能
失代偿
有诱发因素 预后相对较差
早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水 中期 出现中度肝性脑病、腹水 晚期 出现多器官多功能衰竭： 如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全
VII、IX 4 种凝血因子可根据需要进 行补充
出血的防治
Vit K 缺乏可能促进凝血功能的紊乱，
给予VitK30mg静脉滴注治疗，可能 对改善凝血状态起一定作用
Shami VM Caldwell SH Hespenheide EE et al, Liver Transpl,2003,9： 138
抗生素
慢性处理
避免诱因 OA口服 口服乳果糖 锌补充 考虑肝移植
蔬菜等食物 补充BCAA
可考虑
如果蛋白耐受<50g
脑水肿防治
脱水剂 -25%山梨醇（Sorbitol） -20%甘露醇（Mannitol） ---每次250ml快速加压静滴于20-30min滴 完，每4-6小时1次
出血的防治
凝血酶原复合物(PCC)： 又称多价凝血因子，含有II、V、
N-乙酰半胱氨酸
1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定
的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢 系统，从而提高谷胱甘肽的含量。 2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化 患者肾功能起重要的作用。
Holt S ,Goodier D,Marley R etal. Lancet.1999;353:294-295
治疗模式
内科综合治疗 人工肝支持系统
肝移植
内科综合治疗
• 绝对卧床休息 • 足够维生素 • 维持水和电介质平衡 • 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 • 不用对肝肾有毒性的药物 • 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感
染、肝肾综合症等） • 补充的蛋白和新鲜血浆
病因的特异性治疗
对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量：
肝细胞再生（刺激）因子
临床应用结果表明 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD×1个月，治疗组病死率 38.37%；
对照组病死率51.96% (P<0.05)
并发症防治
感染
原发性细菌性腹膜炎 肺部感染 败血症 尿路感染 肠道和肠道感染 真菌感染
感染的防治
美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗 ➢ 1.培养阳性，提示有明确的分离菌株 ➢ 2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病 ➢ 3.顽固性低血压 ➢ 4.存在全身炎症反应综合症(体温＞38oC或＜36oC,白细
人工肝支持系统(ALSS)的分型
分型
技术
功能
I型（非生物型） 血液透析／滤过、血 去除毒性物质、补 液／血浆灌流、血液 充生物活性物质 透析吸附、血浆透析 滤过、血浆置换等
II型（生物型） 体外含培养的外源性 具有肝脏特异性解
肝细胞生物反应装置 毒、生物合成及转
组合而成
化功能
III型（混合型） I型与II型混合组成 兼有I、II型功能
降低门脉压力
➢普萘洛尔(心得安) 有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。
➢善得定0.1mg加入25%GS20ml静脉滴注，以 后50μg/h维持
肝肾综合征的处理
严格控制摄入量
不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大 霉素等
停用凝血酶原复合物，因它引起肾血 管内血栓形成而凝血，使尿量减少。
肝肾综合征的处理
阿昔洛韦
静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病 毒性肝炎的治疗。
疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤 损害和免疫抑制（妊娠和化疗后），但 大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。
IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555
分娩
分娩可能阻止妊娠和HELLP综合症（溶 血，肝酶升高，血小板降低）急性脂肪 肝引起的肝损伤。
重点传染病防治知识 第十七讲
授课老师：
肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南
▪ 急性肝衰竭 ▪ 亚急性肝衰竭 ▪ 慢加急性(亚急性)肝
衰竭
▪ 慢性肝衰竭
中华肝脏病杂志 2006年9月
Leabharlann Baidu
急性肝衰竭
起病2周内出现肝衰竭症状 以肝性脑病为主要特征
• 超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝
性脑病症状
• 暴发型肝衰竭，起病10天—8周内
肾上腺糖皮质激素
对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患 者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应， 制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌 握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急 性型和慢性型），当属禁忌。
提高机体的免疫功能
➢胸腺素α1 ➢增强巨噬细胞、中性白细胞活性 ➢抑制内毒素引起的细胞因子级链反应 ➢降低内毒素血症 ➢降低TNFα、IL-6
口服活性碳和静注青霉素
口服活性炭和静注青霉素用于 伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应 的临床试验验证。
Mas A, J Hepatol.2005;42:166-169
抗乙肝病毒治疗
• 对HBV-DNA阳性肝衰竭患者 • 不用干扰素抗病毒治疗 • 使用核苷类药物如拉米夫定等
激素使用的问题
在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议， 弊大于利
利尿剂的应用：速尿、安体舒通 多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量
的作用 654－2有改善微循环的作用
肝肾综合征的处理
特利加压素的应用：
Hadengen等报导9例肝肾综合症 患者进行双盲交义随机对照试验，提 示它可增加患者肾小球滤过率，明显 增加肌酐清除率(从15±2ml/min到 25±4ml/min)，尿量也增加