医疗质量安全核心制度要点版PPT课件
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任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主 治医师在科室内备案。
• 5、医疗机构应当明确医师查房行为规范。 尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟 通、规范流程。
• 6、开展护理、药师查房的可参照上述规定 执行。
三、会诊制度
• （一）定义 会诊是指处于患者诊疗需要，有本科室或本机构 以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范 会诊行为的制度称为会诊制度。
接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班 人员不得离岗。
• 5、四级手术患者手术当日和急危重症患者必 须床边交班。
• 6、值班期间所有的医疗活动必须及时记录 • 7、交接班内容应当专册记录，并由交班人员
和接班wenku.baidu.com员双签名。
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治 疗存在疑难的病例进行全科或多学科讨论的制度 。
• （二）基本要求 • 1、医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括
临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤 部门，明确值班清单并保证常态运行。医疗机构 实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院 总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。 总值班人员需接收相应的培训并经考核合格。
• 2、医疗机构及科室应明确各岗位值班人数、岗位 职责和值班人员资质。医疗机构及各科室值班表 应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相 关的所有岗位和时间。
• （二）基本要求 • 1、按紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。急
会诊应在会诊请求发起10分钟内到位，普通会诊 应在会诊发起48小时内完成。 • 2、按会诊范围，会诊分为科内会诊、院内会诊、 全院大会诊和院外会诊。全院大会诊应有医疗管 理部门人员参加。
• 3、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊 ，会诊情况应当在病历中记录。会诊意见应及 时落实。不能落实时，应在病程记录中说明原 因。
和护理服务工作标准，制定本机构相关分级护理制度 。 • 2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二 级护理、三级护理4个级别。
• 3、医护人员应当根据患者病情和自理能力 动态调整护理级别。
• 4、患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制 保障患者诊疗过程连续性的制度。
• 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准
入制度
• 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理
制度
• 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度
• （一）定义 医师首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师 ）在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责 该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。医疗机 构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
医疗质量安全核心制度要点解读
（参照国卫医质量便函〔2018〕7号文件）
主讲人：
医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其 医务人员在临床诊疗活动中应当严格遵守 的制度。本要点是医疗机构实施医疗质量 安全核心制度的基本要求。
现状
• 1、多数医务人员不熟知医疗核心制度 • 2、医疗核心制度执行不力
执行医疗核心制度现实意义
• 1、规范诊疗行为，发挥团队合作精神 • 2、提高医疗质量，保障医疗安全 • 3、医务人员自律维权的体现
十八项医疗核心制度
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制
度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度
• 3、当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员 。人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须 在指定的地点休息。值班人员因职责原因需离开 值班区域较长时间的，应由其他在本机构注册的 医务人员值守。
• 4、各值班人员应当确保值班通讯工具处于正常工 作状态；如发现有故障，应及时报告医院相应部 门，并有应急措施保障通讯通畅。
• （二）基本要求 1、明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。 2、保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。 3、首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯 。 4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者 或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊 。
二、三级查房制度
• （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患 者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动 的制度。
• 4、医疗机构应当统一会诊单格式，明确各类 会诊的具体流程。
• 5、应规范填写会诊申请单。
• 6、前往或邀请院外会诊，应当严格遵照国家 有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和自理能力进行分级别 护理的制度。
• （二）基本要求 • 1、医疗机构应当按国家分级护理管理相关指导原则
3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权 限。
• 4、医疗机构应当严格明确查房周期、工作日确保 每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任 医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每 周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。手术患者术后3天内必须每天由主治 医师及以上职称医师查房。因故不能完成的，主
• （二）基本要求 • 1、医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围
，包括但不限于出现以下情形的患者：一个诊断 周期没有明确诊断、诊疗方案难以确定、疾病在 应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计 划再次主要和非计划再次手术、出现可能危及生 命或造成器官功能严重损害的并发症等。
• （二）基本要求
• 1、医疗机构实行三个不同级别的医师查房。三个 不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任 医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的 医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医 务管理部门认定并定期调整。
2、遵循低职称医师服从高职称医师，同职称的低年 资医师服从高年资医师，医师团队成员服从医师 团队负责人，所有医师服从科主任的工作原则。 医师团队负责人对本团队医疗活动负责。
• 5、医疗机构应当明确医师查房行为规范。 尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟 通、规范流程。
• 6、开展护理、药师查房的可参照上述规定 执行。
三、会诊制度
• （一）定义 会诊是指处于患者诊疗需要，有本科室或本机构 以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范 会诊行为的制度称为会诊制度。
接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班 人员不得离岗。
• 5、四级手术患者手术当日和急危重症患者必 须床边交班。
• 6、值班期间所有的医疗活动必须及时记录 • 7、交接班内容应当专册记录，并由交班人员
和接班wenku.baidu.com员双签名。
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治 疗存在疑难的病例进行全科或多学科讨论的制度 。
• （二）基本要求 • 1、医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括
临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤 部门，明确值班清单并保证常态运行。医疗机构 实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院 总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。 总值班人员需接收相应的培训并经考核合格。
• 2、医疗机构及科室应明确各岗位值班人数、岗位 职责和值班人员资质。医疗机构及各科室值班表 应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相 关的所有岗位和时间。
• （二）基本要求 • 1、按紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。急
会诊应在会诊请求发起10分钟内到位，普通会诊 应在会诊发起48小时内完成。 • 2、按会诊范围，会诊分为科内会诊、院内会诊、 全院大会诊和院外会诊。全院大会诊应有医疗管 理部门人员参加。
• 3、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊 ，会诊情况应当在病历中记录。会诊意见应及 时落实。不能落实时，应在病程记录中说明原 因。
和护理服务工作标准，制定本机构相关分级护理制度 。 • 2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二 级护理、三级护理4个级别。
• 3、医护人员应当根据患者病情和自理能力 动态调整护理级别。
• 4、患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制 保障患者诊疗过程连续性的制度。
• 十、查对制度 • 十一、手术安全核查制度 • 十二、手术分级管理制度 • 十三、新技术和新项目准
入制度
• 十四、危急值报告制度 • 十五、病历管理制度 • 十六、抗菌药物分级管理
制度
• 十七、临床用血审核制度 • 十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度
• （一）定义 医师首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师 ）在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责 该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。医疗机 构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
医疗质量安全核心制度要点解读
（参照国卫医质量便函〔2018〕7号文件）
主讲人：
医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其 医务人员在临床诊疗活动中应当严格遵守 的制度。本要点是医疗机构实施医疗质量 安全核心制度的基本要求。
现状
• 1、多数医务人员不熟知医疗核心制度 • 2、医疗核心制度执行不力
执行医疗核心制度现实意义
• 1、规范诊疗行为，发挥团队合作精神 • 2、提高医疗质量，保障医疗安全 • 3、医务人员自律维权的体现
十八项医疗核心制度
• 一、首诊负责制度 • 二、三级查房制度 • 三、会诊制度 • 四、分级护理制度 • 五、值班和交接班制度 • 六、疑难病例讨论制度 • 七、急危重患者抢救制
度 • 八、术前讨论制度 • 九、死亡病例讨论制度
• 3、当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员 。人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须 在指定的地点休息。值班人员因职责原因需离开 值班区域较长时间的，应由其他在本机构注册的 医务人员值守。
• 4、各值班人员应当确保值班通讯工具处于正常工 作状态；如发现有故障，应及时报告医院相应部 门，并有应急措施保障通讯通畅。
• （二）基本要求 1、明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。 2、保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。 3、首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯 。 4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者 或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊 。
二、三级查房制度
• （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患 者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动 的制度。
• 4、医疗机构应当统一会诊单格式，明确各类 会诊的具体流程。
• 5、应规范填写会诊申请单。
• 6、前往或邀请院外会诊，应当严格遵照国家 有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和自理能力进行分级别 护理的制度。
• （二）基本要求 • 1、医疗机构应当按国家分级护理管理相关指导原则
3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权 限。
• 4、医疗机构应当严格明确查房周期、工作日确保 每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任 医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每 周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。手术患者术后3天内必须每天由主治 医师及以上职称医师查房。因故不能完成的，主
• （二）基本要求 • 1、医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围
，包括但不限于出现以下情形的患者：一个诊断 周期没有明确诊断、诊疗方案难以确定、疾病在 应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计 划再次主要和非计划再次手术、出现可能危及生 命或造成器官功能严重损害的并发症等。
• （二）基本要求
• 1、医疗机构实行三个不同级别的医师查房。三个 不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任 医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的 医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医 务管理部门认定并定期调整。
2、遵循低职称医师服从高职称医师，同职称的低年 资医师服从高年资医师，医师团队成员服从医师 团队负责人，所有医师服从科主任的工作原则。 医师团队负责人对本团队医疗活动负责。