个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表 (含在校生、婴幼儿、非在校生、老年人、残疾人员及非就业人员)
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个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）
社会保险登记源自文库编码： 单 位 姓 性 名 名 别 称： 公民身份号码 出生日期 民 族
出生地 户口性质 缴费人员类别 户口所在地区县 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 享受医疗财政补助标识 缴费对象 扣款银行 扣款银行卡号或存折号 参保人亲属姓名 参保人亲属性别 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4
户籍所在地 医疗参保人员类别
参保人电话 参保人或亲属手机
扣款银行账户证件类型 扣款银行账户证件号码 与参保人关系
参 保 人 签 字：____________________ 参保人亲属签字：____________________
填报日期：
（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）
社会保险登记源自文库编码： 单 位 姓 性 名 名 别 称： 公民身份号码 出生日期 民 族
出生地 户口性质 缴费人员类别 户口所在地区县 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 享受医疗财政补助标识 缴费对象 扣款银行 扣款银行卡号或存折号 参保人亲属姓名 参保人亲属性别 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4
户籍所在地 医疗参保人员类别
参保人电话 参保人或亲属手机
扣款银行账户证件类型 扣款银行账户证件号码 与参保人关系
参 保 人 签 字：____________________ 参保人亲属签字：____________________
填报日期：