高血压合理用药最新要点及处方

立即用药：a）2或3级高血压; b）1级HT +高危
改善生活方式后用药：1级HT +低、中危
亚临床靶器官损害之保护
(2009,oct ESH Reappraisal)
Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow. In both hypertensive patients and the general population, the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH, a carotid plaque or thickening, an increased arterial stiffness, a reduced eGFR (assessed by the MDRD formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.
高血压
高血压的定义
高血压
• 在未用抗高血压药情况下，非同日三次 测量血压，收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。
高血压
•患者既往有高血压史，目前正在服用抗 高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应 诊断为高血压。
高血压
高血压与心脏损害
心肌肥厚、左室肥厚等
冠心病：心梗 、心绞痛
利尿剂、β 阻滞剂、ACEI、CCB、ARB及固定低剂量复方制剂均可 作为降压治疗的起始药和维持药。
1、高血压治疗四大目标
长期、有效、平稳控制血压水平
预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害
减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证 医学
改善生活质量
何时开始用药 (2009,oct ESH Reappraisal)
合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉 斑块、增厚硬化， eGFR下降，微量/蛋白尿。 ----Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
血压目标
所有患者 DM/肾病 <140/90 <130/80(DM) <140/90 <130/80
冠心病：130/80 mm Hg (2007/2009年欧洲高血压指南)
制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法
达标快慢： (2009, June ESH)
"In 2007, we took a strong stance in favor of combination treatment. This has been shown again--trials such as ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT and ONTARGET are changing the picture. We have to lower BP rather quickly [in these patients] to try to prevent a catastrophe," and more recently, studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy, Mancia said.
患病人数
知晓率
服药率
控制率
11.26 ％
9400万
26.6 ％
12.2 ％
2.9 ％
18.8 ％
1.6亿
30.2 ％
24.7 ％
6.1 ％ ~8%
2009中国高血压门诊控制率仅为31.1% 合并并发症的患者达标率更低
50.00 45.00 40.00
血压达标率(%) 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
3）自助餐模式:
3-2常用五类药物及其配方：
RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦)
钙拮抗剂：
利尿剂
CCB(地平等)
(噻嗪等)
Beta阻滞剂： BB(洛尔等)
保护心脑肾作用突出：
(2009,oct ESH)
In no less than 15–20% of hypertensive patients, BP control cannot be achieved by a two-drug combination. When three drugs are required, the most rational combination appears to be a blocker of the renin– angiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic at effective doses.
至少15–20% 高血压患者，需要三联用药： 最合理方案： RAS拮抗剂+CCB+利尿剂
----Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
4-2、2007欧洲高血压指南:
长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于:
高血压-中国
中国高血压人群的临床特点
血压波动性大、晨峰高血压明显
盐敏感高血压、低肾素高血压比例高
卒中高发、冠心病高发
核心指南
降低心脑血管事件是降压治疗的根 本目的
2009中国高血压防治指南(基层版)
JNC-7
高血压治疗
ESC2007指南
降低心脑血管事件风险
JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187
20
18 16 14
18.8%
百分比* (%)
12 10 8 6
4
2 0
全国患病人数已超过2.0亿 1979 1991 »我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%
1959
2002
中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12
中国高血压控制率
患病率
1991年全国抽样调 查(>15岁以上) 2004年全国营养与 健康综合调查（18 岁）
总体 伴冠心病 伴糖尿病 伴肾脏疾病
血压达标标准：
31.1%
31.3%
糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg 其他患者<140/90mmHg
14.9%
13.2%
开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者
高血压与心脏损害
心律失常：心动过速、心 房/室扑动、心房/室颤动 等
心力衰竭：左心衰、全 心衰
高血压
高血压与脑血管损害
缺血性
脑血管病
TIA(短暂性脑 缺血发作)
脑出血
全脑症状：头昏、 头痛、恶心呕吐、 意识障碍
血管性痴呆
记忆力障碍、认 知功能障碍等
脑梗死
定位症状：偏瘫、 偏身感觉障碍
我国高血压患病率愈来愈高
高血压合理用药
最新要点讨论及处方分析
顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心
顼志敏介绍
XU Zhimin
中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国 家 心 血 管 病 中 心 专 家 委 员 中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委
对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件
----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH)
3、药物治疗战略理念
3-1用药模式：
1）套餐模式：1950—60s 2）席餐模式:
1970—80s 1990—2000s
*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，
老年收缩压可降至150 mm Hg以下
血压目标 ——低限？
(ESH June, 2009 )
Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level--around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic--below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals
―J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血 压不宜过低（<120/70）
----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH)
2、治疗策略（中国）
几周内渐降血压至目标, 更长/更短期间？（几天？） 推荐长效剂，持续24小时、T/P>50%， Qd，提 高顺从、平稳降压 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合
21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月
心血管疾病带来的生存危机 高血压“罪魁祸首”
心血管疾病死亡率呈 上升趋势
标化死亡率(1/10万)
150 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0
心血管疾病的发生 34.5%与高血压相关
脑血管 病
冠心病
高血压相关
34.5%
1985 1990 1995 2000 2005 2010 (年)
《中国心血管病报告2006》
降压本身的益处
收缩压/和或舒张压达标
平均降低 卒中发生率 心肌梗死 50% 30%
心力衰竭
50%
JNC 7
高血压
中国脑卒中和冠心病死亡率 持续升高
中国
150 120
美国
500 经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒 中死亡率的变化 1900-1996 美国
it appears reasonable to recommend that, in grade 1 hypertensives (SBP 140–159mmHg or DPB 90–99mmHg) at low and moderate risk, drug therapy should be started after a suitable period with lifestyle changes. Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk, or if hypertension is grade 2 or 3.
核心指南
2009中国高血压指南（基层版）要点
控制高血压是预防心血管病、脑卒中的关键措施。 治疗目的:血压达标，最大限度降低心血管发病和死亡总危险
根据危险分层，确定治疗方案。
普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下， 老年人（≥65）降至150/90mmHg以下，
年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者的 血压降至130/80mmHg以下。
脑卒中
标化死亡率(1/10万)
400
300 200
总的心血管疾病
90
60
冠心病
100 0 1900 1920 1940 1960 1990 1996
冠心病
脑卒中
30
0
1985 1990 1995 2000 2005 2010 (年)
Biblioteka Baidu
1《中国心血管病报告2005》 2.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656