哮喘药物治疗的临床思维

• 哮喘药物的知识 • 必须掌握各种抗哮喘药物的有关知 识，才能根据病情、适当选择、合 理应用，充分发挥应有的作用，做 到安全、有效和经济地用药。
• 哮喘是一种以呼吸道炎症和呼吸道 高反应性为特征的疾病。 • 过敏反应 • 炎症 • 迷走神经活性增高 • 抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治 疗的根本。
• 吸入型糖皮质激 素 • 长效2激动剂
• 全身性皮质激素
• 抗胆碱能药物
• 抗白三烯药物
• 缓释茶碱
• 色甘酸钠
• 尼多克罗米 • 酮替酚
• 短效茶碱
• 短效口服2受体激 动剂
哮喘用药原则
• 支气管扩张剂-不逆转气
道炎症，气道高反应性
抗炎药使用原则
• 早期用药 (START研究) • 长期用药 －阻断气道炎症的发 展·
• 3.药代动力学： • 不同药物、相同药物的不同剂型或 不同给药途径其药代动力学不同， 即吸收、代谢、体内分布和排泄也 不同。 • 必须掌握药物的半衰期、药时下面、 血药峰浓度和谷浓度等药代动力学 参数，以指导临床用药。
• 从药效上看，要了解药物起效时间、 达峰时间和作用维持时间。 • 4.不良反应：各种药物都有不良反 应，包括过敏反应和毒性反应等。
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临床应用 1.支气管哮喘 2.慢性阻塞性肺气肿 3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征
• 抗胆碱药（M受体阻断药） • 异丙托溴胺： • 1.对M1、M2、M3胆碱受体无选择 性。口服无效 • 2.可气雾给药 , 扩张支气管作用强 • 3.副作用小，对心血管、痰液分泌 与粘稠度影响小
• 临床应用： • 1.伴有迷走功能亢进的哮喘及喘息 型 支气 管炎 • 2.慢性喘息型支气管炎 • 3.与β2兴奋药联合使用
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茶碱类 茶碱 1.平喘作用:能松弛平滑肌，机制 1) 抑制磷酸二酯酶（PDE)，升高 cAMP • 2) 阻断腺苷受体 • 3) 增加内源性儿茶酚胺的释放
• 4)干扰气道平滑肌的钙离子转运 • 5)有免疫调节与抗炎作用 • 6)增加膈肌收缩力，有利于慢阻肺 的治疗 • 7)促进纤毛运动，加速粘膜纤毛的 清除速度。 • 2.强心、利尿作用 • 3.兴奋中枢:引起失眠或不安
• 临床思维提出问题，循证医学回答 问题，结合在一起即形成规范或指 南。在规范执行过程中，随着临床 思维不断提出新问题，循证医学不 断产生新证据，规范或指南也必须 进行相应的修订和补充。
哮喘药疗临床思维的基础
• 在制定哮喘药疗方案前，必须全面 掌握患者的病情及服用药物药物的 有关情况，才能制定合理的方案。 • 哮喘的病情 • 1.哮喘的分期和分度：不同的分期 与分度，其治疗方案也不同。故首 先应了解1个月中有无发作，无发 作者为缓解期，有发作者为非缓解 期。非缓解期患者又应当从两个角 度进行分度。
• 2.伴发症：哮喘患者除哮喘外可能 还伴有其他疾病，与药疗方案的关 系十分密切。如 • 溃疡病、糖尿病用糖皮质激素应当 十分慎重，以防消化道出血、血糖 增高、甲状腺功能亢进和高血压； • 心脏病用拟肾上腺能药应慎重，以 免诱使心血管疾病加重。雾化吸入 药物比口服或静脉用药对心血管影 响小多。
• 3.伴随用药： • 患者可能长期使用某种或某几种药 物，加用抗哮喘的药物可能会影响 上述药物的吸收、代谢或排泄，影 响其作用或增加毒性。
哮喘药物治疗的临床思维
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内容提要
• 哮喘药疗临床思维的基础 • 哮喘药疗临床思维的要点 • 哮喘吸入疗法及注意点
• 近年哮喘的发病机理和治疗方面有较大的 更新，传统观念认为哮喘是因气道平滑肌 痉挛引起的气道阻塞性疾病，治疗以支气 管扩张剂为主。研究已证明哮喘是一种慢 性气道炎症，即使轻度哮喘气道亦有炎症 表现上皮损伤，以嗜酸性粒细胞为主的炎 细胞浸润。微血管扩张，通透性增高和渗 出物增多。哮喘的特征为可逆性阻塞和气 道反应性增高（AHR）。气道阻塞由炎症 引起的管壁增厚和平滑肌收缩两种因素造 成，前者尤为关键，目前认为AHR是气道 炎症引起上皮损伤的后果。
• 抗哮喘药物也可能因药物相互作用 而使其作用或毒性改变。 • 氨茶碱是受药物相互作用较多的抗 哮喘药。如大环内酯类和喹诺酮类 抗生素与氨茶碱合用，可影响氨茶 碱的排泄，使后者半衰期延长，血 药浓度增高，引起中毒反应。 • 肝、肾功能障碍的患者不宜用对肝、 肾功能有损害的药物，以免加重病 情。
• 4.病史：有无药物过敏史是十分重 要，应避免用有过敏反应的药物。 • 药物治疗史也很重要。药物可能是 哮喘发作的诱因，如 • 阿司匹林可诱发哮喘，应当停用。 • 长期使用糖皮质激素患者，可能内 源性糖皮质激素不足，在发作期应 使用糖皮质激素治疗。 • 职业接触某些物质是职业性哮喘的 激发因素，应仔细判断并加以预防。
2. 茶碱类
• 2.剂型和给药途径： • 抗哮喘药有吸入、口服、肌肉注射 和静脉给药多种途径。 • 气雾剂有干粉和液雾吸入。 • 雾化吸入有定量压力气雾剂、超声 雾化和射流雾化等不同方法供药。
• 口服有片剂、胶囊和糖浆等不同制 剂。药物还有短效和缓解之区别。 • 影响雾粒沉积的因素有呼吸方式、 吸入装置和雾粒直径等。
• 支气管扩张药ADR： • 1.心脏反应：大剂量时出现，尤其 原有心律失常者； • 2.肌肉震颤： 激动骨骼肌2受体 • 3.代谢紊乱：增加肌糖原分解，糖 尿病者注意。 • 4.兴奋骨骼肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，使K+进入细胞内引起血钾降 低，与糖皮质激素合用易引起。
• 茶碱类ADR • 1.局部刺激症状:口服可致恶心、呕吐； 肌注可引起局部红肿、疼痛 • 2.中枢NS症状：兴奋中枢 • 3.心血管系统：心悸、心率↑、血压骤 降。 严重时可出现心律失常。 • iv时稀释、缓慢，儿童更应谨慎。 • 茶碱难溶于水，为提高水溶性，与乙 二胺或 胆碱复盐为氨茶碱、胆茶碱等 供临床应用。
• 倍氯米松： • 1)地塞米松衍化物。局部抗炎作用 比地塞米松强百倍。 • 2)气雾吸入，直接作用于气道，通 过抗炎、消除 水肿、抑制变态反 应而发生抗喘作用。 • 3)长期用不抑制下丘脑-垂 体-皮质 轴； • 4)起效慢，不用于急性发作抢救。
• 抗过敏平喘药 • 色甘酸二钠 • 1)稳定肥大细胞膜，减少Ca2+向 细胞内转运，抑制抗原抗体结合所 致肥大细胞脱颗粒和释放过敏介质； • 2)抑制气道感觉神经末梢功能，防 止二氧化硫、 冷空气、缓激肽、 运动等引起的气管痉挛； • 3)抑制呼吸道高反应性。
• 美国国立卫生院心肺血液研究所和 世界卫生组织邀请全世界几十位著 名哮喘专家制定了“关于哮喘管理 和预防的全球策略”，并出版了一 套名为《全球哮喘防治创议》的系 列书。该书几经修订，已日趋完善。 越来越多的基层医生和病人开始了 解这些策略。 • 钟南山教授作为中国代表参加了这 项工作。
• 1992年我国中华医学会呼吸系病 学会哮喘学组也制定了《支气管哮 喘的定义、诊断、严重度分级及疗 效判断标准》，此后又制定了《支 气管哮喘防治指南》，成为我国哮 喘病诊治的规范。 • 认识和理解指南的一个十分重要的 前提是临床思维和循证医学。
• 老年人抗哮喘药物在体内排泄减慢， 血药浓度增高、易出现毒副反应。 且老年人β2受体数目减少，对β2 受体兴奋剂敏感性降低，使药物作 用减弱，且老年人易合并心肺疾患 或心肺功能不全，因此治疗效果较 差。
• 妊娠期孕妇应避免使用能通过胎盘 并可致畸或对胎儿有毒性作用的药 物，胎儿血药浓度与孕妇血药浓度 的比值也是重要的考虑因素。 • 哺乳期应避免使用能进入乳汁并能 被婴儿消化道吸收的药物，尤其是 毒副作用较大的药物。
• 异丙肾上腺素 • 1.选择作用于ß受体，对ß1和ß2受体无 选择性。 • 2.平喘作用迅速、维持时间短。 • 3.适用哮喘发作时控制症状。 • 2受体激动剂 • 选择性激动2受体，对受体无作用， 对1受体亲和力低 • 优点：较少产生心血管反应
• 1.中效2受体激动剂（作用4-8h） 沙丁胺醇、 克伦特罗（强效 ）、 特布他林 • 2.长效2受体激动剂（作用8-12h） 福莫特罗、沙美特罗 班布特罗：特布他林前体，在体 内经胆碱酯酶 水解释出特布他林 后发挥作用。可po
• 3.并发症： • 哮喘患者常因并发症而使病情恶化。 忽视并发症的诊断和治疗可贻误病 情，甚至导致患者死亡。 • 哮喘发作的常见并发症有呼吸衰竭、 气胸、水电解质失调、酸碱平衡紊 乱和肾功能衰竭等。
• 患者的情况 • 1.一般情况： • 患者的年龄、性别、身高、体重及 妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗 有关，应加以重视。
• 1.口服无效, 只能喷雾吸入 • 2.吸入给药时，约有10%的药物被 肺吸收，并吸 收入血。 • 3.在体内不被破坏, 以原形经尿或 胆汁排出
• 应用 • 1.用于支气管的预防性治疗，对已 发作的哮喘无效 • 2. 对过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎， 直肠炎也有效。
• 奈多罗米钠 同色甘酸钠，作用强。 • 酮替酚 • 疗效优于色甘酸钠，尚有H1受体 阻断作用，并能预防和逆转2受体 的下调，加强2激动药的作用。
• 1.抗哮喘药物的分类和作用机制： • 抗哮喘药物根据作用可分为 长期预防用药和迅速缓解用药。 • 根据药理主要包括： 糖皮质激素类、 肾上腺能兴奋 剂、抗胆碱药、茶碱类、抗白三烯 类和抗组胺类等。每类药物各有其 作用机制。
全球哮喘防治创议
快速缓解药物
• 短效吸入型2受体 激动剂
长期预防药物
迷走神经兴奋
Ach
（ -）
M胆碱受体 cGMP 支气管 收缩
3. 抗胆碱药 过敏 反应 过敏 介质
抗原
（ -）
喘
毛细血 管扩张
5. 抗过敏药
ATP
（LT、组胺、 5-HT） （ -） 腺苷酸 环化酶 cAMP
磷 酸 5’AMP 二酯酶
（ -） （ -）
受体 4. 皮质激素 1. 受体激动药
A，NA
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常用药物 1.非选择性β受体兴奋药：麻黄碱 2.选择性β2受体兴奋药：沙丁胺醇 肾上腺素 1. 受体兴奋 舒张支气管受体兴 奋 支气管粘膜血管收缩 • 2.作用快，维持时间短 • 3.皮下注射 哮喘急性发作
• 麻黄碱 • 1.作用与肾上腺素相似，口服有效。 作用缓慢、 温和、持久。 • 2.扩张支气管作用弱，连续应用易 产生快速耐受性。 • 3.轻症哮喘和预防哮喘发作。
• 糖皮质激素类ADR： • 1.局部反应：口腔念珠菌感染 、声 嘶，药后及时漱口。 • 2.全身反应：一般治疗无影响； 长 期大剂量（>0.8mg/日）时可抑制 皮质轴。
• 色甘酸二钠ADR：呛咳、气急，甚至 诱发哮喘，加少量异丙预防。
• 5.药物相互作用： • 抗哮喘药物与其他药物的相互作用， 如用氨茶碱的患者在选择抗生素时 要避免应用影响氨茶碱血浓度的药 物。 • 多种抗哮喘药物联合应用时会产生 相互作用，从疗效来看，有协同、 相加、拮抗或无关；从不良反应来 看，有增强、减轻或无关。
－ 用于缓解症状
• 抗炎药物是目前最有效 的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的 抗炎药
－控制症状
－改善肺功能 －降低气道的反应性 • 联合用药
• 支气管扩张药 • 肾上腺素受体激动药 • 1）激动支气管平滑肌β2受体→激活腺 苷酸 环化酶→细胞cAMP↑→支气管扩 张 • 2）激动肥大细胞β受体→细胞内 cAMP↑→抑 制其活性物质释放 • 3）肾上腺素可激动支气管平滑肌粘膜 血管α受体→粘膜充血水肿↓
• 抗炎性平喘药 • 糖皮质激素类药物 • 1.具有强大的抗炎抗免疫作用,但 副作用多且重。 • 2.局部应用：吸入式给药 • 3.目前作为抗哮喘的第一线药。 • 4.重症者不能控制时需全身给药。
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常用药 倍氯米松BDP 丙酸氟替卡松 FP 布地萘德 BUD 不含卤素 曲安萘德 TAA 氟尼缩松 FNS
• 如果正在发作，那么根据发作时的 症状、体征、峰流速和动脉血气分 为轻度、中度、重度和危重度4级。 • 如处于发作间歇期，那么应当根据 白天、晚上发作程度和次数以及肺 功能情况将哮喘控制程度分为1～4 级。
• 2.诱因： • 哮喘的发作常由诱因引起，找到诱 因并作相应处理，对控制哮喘发作 很有意义。 • 哮喘发作常见诱因有肺部感染、接 触过敏原、呼吸道脱水、精神情绪 和骤停激素等。