难治性心力衰竭的治疗

4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负 荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心 病难治性心力衰竭有一定疗效。 应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂， 减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应 用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转 换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压 的作用，其统计学无显著性差异，开搏通 12.5mg Q6h含服即可达到相似的治疗效果且 用药方便,经济,可靠。
后负荷过重
高血压
积极降压和选用小动脉 扩张剂
肺栓塞
根据肺动脉造影选择溶栓、 抗凝或介入治疗。
心肌收缩的严重不协调
冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收 缩的严重不协调所致的RHF，则应争取 作室壁瘤切除及冠脉旁路手术
二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房 衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时， 并无明显治疗作用。 相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的 增多而加重肺淤血。 血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静 脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量 降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成 为心力衰竭难以纠正的重要原因。
监测电解质
在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难 治性低钠、低钾、低氯血症，为HF难以 控制的原因，因此及时纠正电解质失调， 十分重要，监测电解质特别是血清钠、 血清钾水平保持在正常状态。
扩张型心肌病RHF
• 1）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室 • •
收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺 血性心脏病HF，预后相对较好。 合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果； 而长期应用ACEI或ARB，β-受体阻滞剂及醛固 酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性 加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重 要的作用。
治疗方案
• 临床症状改善, 水钠潴留消退,逐渐停止静
脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂， 并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应 用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能 异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致 高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。 心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂 量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症 状的最小剂量。
风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全 身高度浮肿
1 介入治疗或手术 国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对 所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及 以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心 绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 （因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效 的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖 瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受 损也应当考虑瓣膜置换手术。
扩张型心肌病RHF双腔起搏器植入
• 禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾
病，感染性心内膜炎和败血症，严重的肝 肾功能障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊 乱。当前国内外治疗的经验是对于伴有血 流动力学障碍的患者，应用双心室起搏， 对于多数患者可以改善血流动力学，其确 切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临 床试验证实，目前临床应该严格掌握其适 应症。
前负荷改变
前负荷过重 瓣膜返流或分流性病变 甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心 排血量状况 积极治疗原发病 加强利尿 选用小静脉扩张剂
前负荷不足
持续应用利尿剂、 心衰患者 进食不足或伴恶心呕吐、 加用血管扩张剂或使用过度 心排血量减少 加重心力衰竭 停用利尿剂和血管扩张剂，或予 以减量，并适当补充血容量
药物应用中注意的问题
• 3）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全
（AR）的患者，减轻后负荷增加心排血量 而减少返流。用于 ①有症状的重度HF因其 他疾患而无法手术者。②重度HF换瓣术前 短期治疗。③无症状的AR患者已有左室扩 大，收缩功能正常，可长期应用，延长代 偿期。④已经手术置换瓣但持续收缩功能 异常。
• 1）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅
助通气，改善呼吸功能。 • 尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降 阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患 者症状能够随之缓解。 • 对治疗效果不佳发展成难治性心力 衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血 管药物
2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。 利尿剂宜在监测电解质情况下,小量,间断使用。 以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、血液 浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。 • 一般轻度水肿可不用利尿剂； • 中度水肿可用氢氯噻嗪12．5～25mg，安体 舒通10～20mg，每日1～2次。 • 个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米 20～40mg肌肉或静脉注射，视具体情况每日 1～2次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱 中毒发生。 • 水肿大部消退后应及时停用利尿剂。
肺心病发生RHF时
肺心病发生RHF时，由于缺氧致肺血管 收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力 的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。 应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助 呼吸）纠正缺氧 辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂 治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调
心室舒张功能减退所致的心力衰 竭
• 见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。 • 洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒
药物应用中注意的问题
• 4）ACEI有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄
的患者，以免前负荷过度降低致心排血量 减少，引起低血压、晕厥。 • 5） 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的 危险性高,应当使用抗凝药物。
肺心病RHF
肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染 和缺氧。因此控制感染，改善通气情况， 纠正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能 及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治 性心力衰竭。
难治性心力衰竭的治疗
常以芳
基础治疗
• 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的
合理休息。 • 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） • 每天测量体重、记录24小时尿量 调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d以下
不同病因的治疗
治疗前首先分析影响心排血量的六大因素： • 心肌收缩力； • 心率； • 心脏前负荷； • 心脏后负荷； • 心脏结构； • 心脏比邻的心外结构
张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选 用。 • 钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室 舒张功能的作用
冠心病、高血压病引起的RHF
诊断评价 • 存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及 相关证据； • 具有难治性左心衰或全心衰的临床表现； • 床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、 血浆脑钠素（BNP）水平明显增高； • 了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、 钾、钠离子水平； • 评价有否诱发因素及相关并发症。
4）非洋地黄类正性肌力药物： ①磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过 选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使 心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可使 Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内 Ca2+浓度升高，因而增加心肌收缩力。 ②β受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多 巴酚丁胺，通过兴奋β1和／或β2受体，使心 肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管 痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增 加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。
高胶体渗透压，提高循环血容量.
• 积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用
药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时 持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，5～ 10mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过 1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐 的变化情况决定口服安体舒通的剂量。随着尿 量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减 轻，HF的临床症状可得到缓解。
治疗Leabharlann Baidu案：
• 注意祛除风湿活动病因。 • 纠正失调的电解质水平，如果存在严重的
低钠血症，血清钠在125mmol/L以下应谨 慎补充1.5％～3％的氯化钠溶液。 • 严格限制输液量，每日输液量不应超过 250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿 剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等 治疗。
• 纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提
• 血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体
循环动脉，具有降低血压，加快心率， 降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副 作用。 • 尽量选用对心率和周围血压影响较小或 无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、 心功能及动脉血气。
• 最好在血流动力学监测下，肺毛细血管
楔嵌压>15～18mmHg，肢体动脉压 >90～100mmHg效果较好，并从小剂 量开始，根据临床表现和血流动力学监 测结果，逐渐加大剂量。 • 伴有肺性脑病者不宜用扩血管治疗，有 效血容量不足或休克者必须查清原因， 纠正后方慎重考虑使用。有出血倾向或 器官有活动性出血者忌用。
二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减 慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房 的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤 血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难 以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术 治疗是其治疗的关键
急性心肌梗死并发心力衰竭
急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留 所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄 既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管 治疗为主
扩张型心肌病RHF
• 2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮
肿及血压降低者，UCG全心明显扩大，室壁搏 动明显减弱，LVEF< 25％者预后很差，治疗 应限制入液量并加强利尿剂的应用。 以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用 血液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治 性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正 性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（2～ 5μg/kg/min）或米力农（0.75mg/kg稀释 后静注，继以0.5μg/kg/min静滴4h），适 用于短期治疗HF（一般不超过5天）。
治疗方案
• 血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔
持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。 • 肾功能正常者西地兰0.2～0.4mg Qd或地 高辛0.125～0.25mg Qd。
治疗方案
• 速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同
剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床 症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿 量、电解质及体重变化）。
•
扩张型心肌病RHF
• 扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者
采取双腔起搏器植入使左右心室同步收 缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。应 用此方法的适应证如下：扩张型心肌病 患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ级，左心室舒 张末期内径≥65mm），左心室射血分 数≤0.35），完全性左束支传导阻滞 （QRS波≥120ms），超声心动图二尖 瓣血流频谱提示EA峰融合。
2 无法手术 无法手术的患者往往为晚期临终前状态， 治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬 化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤 血及摄入不足往往存在严重的低钠血症， 以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循 环血容量不足，进一步加重少尿与全身水 肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利 尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂 量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋 地黄的剂量达到治疗效果。
3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低 氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。 • 应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一 般为洋地黄常规剂量的1／2～2／3。 • 常用的制剂有毛花苷丙 0．2mg，或毒毛旋花 子甙K 0．125mg，加于葡萄糖液20mL中静 脉缓慢推注。 • 注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。 • 因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否 作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结合 临床。
• 严密监测尿量，电解质情况，因随着尿
量的增多容易发生电解质紊乱，可导致 严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。 也应注意循环血容量不足导致的肾前性 肾功能不全
药物应用中注意的问题
• （1）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普
钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者。因以 上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排 量的进一步降低。 （2）神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂，治疗慢性HF 的长期临床实验， 均未将瓣膜性心脏病HF患者入选在内，因此，没 有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病HF 患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代 已有肯定疗效的介入或手术治疗。