疾病概论

疾病概论（Introduction to disease）
第一节健康和疾病的概念（concepts of health and disease）
一、健康（health）
Health-- is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.(健康是躯体、精神和社会适应上的完好状态,而不仅是没有疾病或虚弱）
这个定义于1946年成立时提出，1948年正式通过。

将近60年来，一个字都没有改动，充分说明这个定义的经典性和权威性。

躯体上的完好状态指躯体结构、功能和代谢的正常，采用当今的科技手段未发现任何异常现象。

精神上的完好状态指人的情绪、心理、学习、记忆及思维等处于正常状态，表现为精神饱满、乐观向上、愉快地从事工作和学习，能应对紧急的事件，处理复杂的问题。

社会适应上的完好状态指人的行为与社会道德规范相吻合，能保持良好的人际关系，能在社会中承担合适的角色。

同时，这个定义也隐含了医学模式的转变，也就是从单纯“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”的转变。

它强调健康不单是躯体上没有疾病，而且在精神上、社会功能上必须完好。

世界卫生组织上述关于健康的定义具有高度的概括性，目前已受到广泛的认可。

二、疾病(disease)
什么又是疾病？不同的时代、不同的人对疾病有不同的观点。

a) idealism(唯心主义): 疾病是鬼神作怪，菩萨不保佑。

b) popular viewpoint (通俗的观点)：dis-ease（不舒服）
按老百姓的通俗观点，疾病是不舒服（dis-ease)。

但我们跑5000米长跑，感到腰酸腿痛，也不舒服；有些人患了肝脏、肺脏的肿瘤，在早期并没有
感觉出“不舒服”，直到单位体检的时候才被发现。

所以，按“不舒服”来定义疾病似乎还不够准确。

c) ancient Indian Medicine:气、胆、痰三种体液失衡
d) ancient Chinese Medicine:阴阳五行的失调
古印度医学和中医学对疾病的认识体现了朴素的唯物主义思想，具有一定的道理。

e) generally accepted: Disease is defined as an abnormal life process which is induced by disorders of homeostasis under the action of certain cause(s).
目前一般认为，疾病是在一定病因作用下，机体自稳（homeostasis）调节紊乱而导致的异常生命活动过程。

在此过程中，躯体、精神及社会适应上的完好状态被破坏，机体进入内环境稳态失衡、与环境或社会不相适应的状态。

三、亚健康(sub-health)
亚健康指介于健康与疾病之间的状态（包括躯体性、心理性、人际交往性亚健康状态）。

亚健康发生率很高。

根据WHO统计：人群中真正健康的人只占约5％，患病的人占约20％，处于亚健康的人占75％。

在中国，亚健康者>7亿，而中青年是亚健康的高发人群。

亚健康可由多种原因引起。

如工作、学习负荷过重导致人体身心疲惫；家庭、社会及个人的麻烦事过多导致人烦躁、忧虑；环境污染导致人体质下降；生活及工作方式不科学破坏人体正常的“生物钟”等等。

某些遗传因素亦在亚健康的发生中具有作用。

亚健康的表现十分复杂，可有下述多种表现形式：①躯体性亚健康状态主要表现为疲乏无力，精神不振。

②心理性亚健康状态主要表现为焦虑、烦躁、易怒、睡眠不佳等，严重时可伴有胃痛、心悸等表现。

这些问题的持续存在可诱发心血管疾病及肿瘤等的发生。

③人际交往性亚健康状态主要表现为与社会成员的关系不稳定，心理距离变大，产生被社会抛弃和遗忘的孤独感。

④过劳
死指亚健康状态未进行及时干预，一部分人出现未老先衰、猝然死亡的恶果。

亚健康并不是一成不变的，它可以向健康或疾病转化。

减轻工作负荷，化解心理矛盾，积极开展体育锻炼，改变不良的工作生活习惯，可促使亚健康向健康转化；长期忽视亚健康的存在，不处理，则亚健康向疾病转化。

因此，我们要充分重视亚健康的危险性，促使亚健康向健康转化。

图：健康与亚健康、疾病的关系
第二节病因学（etiology）
下面我们进一步讨论第二个问题：病因学
病因学主要研究疾病发生的原因和条件。

一、疾病发生的原因（ cause ）
病因是指引起疾病必不可少的、决定疾病特异性的因素。

如结核杆菌引起肺结核；乙肝病毒引起乙型肝炎。

导致疾病发生的原因很多，一般可分为以下七大类：
1、生物性因素（biological factors）
生物性因素主要指病原微生物及寄生虫。

这类病因引起各种感染性疾病，其致病性取决于病原体侵入的数量、毒力及侵袭力（invasiveness），亦与机体本身的防御及抵抗力大小有关。

图：病原微生物
图：寄生虫
2、理化因素（physical and chemical factors）
高温（或寒冷）、高压（或突然减压）、电流、辐射、机械力、噪声、强酸、强碱及毒物等
3、营养性因素（nutritional factors）
指各类必须物质或营养物质等的缺乏或过多。

4、遗传因素（genetic factors）
遗传性因素指染色体畸变或基因突变等遗传物质缺陷。

基因突变（gene mutation)--基因结构发生改变，使得蛋白质表达、结构、功能发生变化而致病。

如凝血因子Ⅷ的突变或缺失导致甲型血友病。

染色体畸变（chromosomal aberration）——指因染色体数目的异常或结构的改变而致病。

5、先天性因素（congenital factors）
指在妊娠期能损害胎儿发育的有害因素，这些因素导致各种畸形和发育缺陷，如唇裂、腭裂、无脑儿等。

有些先天性因素是基因突变，也属于遗传性因素。

但大多数先天性因素是获得性的，如风疹病毒的感染，致畸药物的使用等。

图：唇裂
图：无脑儿
6、免疫因素（immunological factors）
免疫反应过强、免疫缺陷或自身免疫反应等免疫因素均可对机体造成影响。

过敏反应（anaphylactic reaction):如对青霉素、血清制品的过敏
自身免疫性疾病（autoimmune disease):如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等
免疫缺陷病（immunodeficiency disease):如艾滋病，由于HIV病毒破坏淋巴细胞而使机体免疫功能全面崩溃，常因并发感染而死亡。

7、社会心理因素（social and psychological factors）
指紧张的工作，不良人际关系，恐惧、焦虑及愤怒等不良情绪反应。

它们在疾病的发生发展及防治中都具有重要的意义。

人不是一个单纯生物学的概念。

人具有丰富的精神生活，复杂的社会联系，经常会碰到社会、心理问题。

这些问题在疾病的发生发展以及防治中都具有重要意义。

这就是为什么单纯“生物医学模式”要向“生物－心理－社会医学模式”转变的道理。

二、疾病发生的条件（condition）
条件指影响疾病发生的因素（促进或抑制）——机体状态或自然环境
例如：
①营养不良、过度劳累→抵抗力↓→结核菌入侵→结核病
在这里，营养不良及过度劳累是条件，而结核菌是病因。

②婴幼儿→呼吸道防御功能不全→病原微生物感染→呼吸道传染病
在这里，呼吸道防御功能低下是条件，病原体是病因。

此外，还有两个与条件相关的名词：诱因和危险因素。

诱因（precipitating factors）——加强病因作用，促进疾病发生发展的因素。

例如：
①肝硬化、食道静脉曲张破裂→上消化道大出血→诱发肝性脑病
②体力活动、过多过快输液、情绪激动→诱发心力衰竭
危险因素（risk factors）——分不清是原因还是条件时称之。

例如：高血脂症、高血压、抽烟等是动脉粥样硬化的危险因素。

第三节发病学（Pathogenesis）
发病学是研究疾病发生的规律和机制的科学。

由于课时数的限制，此处仅讨论疾病发生的普遍规律和基本机制。

我们把它归纳为“四大规律”、“三大机制”。

一、疾病发生的普遍规律
Four laws (四大规律)：
（一）自稳态的失衡与调节（imbalance and regulation of homeostasis）
正常状态下，机体通过神经、体液的精细调节，各系统器官、组织、细胞之间的活动互相协调，机体与自然及社会环境亦保持适应关系，这种状态称为稳态（homeostasis）。

疾病发生时，稳态调节的某一方面首先发生紊乱，原有的平衡被打破，机体通过反馈调节（特别是负反馈调节）在病理状态下建立新的平衡。

各种新平衡的建立对疾病的发生发展发挥某些代偿作用，同时也形成了各种疾病不同的病理特点。

例如发热的过程：正常状态下，人体中枢神经系统的体温调定点是37℃，人体体温也是37℃左右，昼夜之间波动不大，此时，调定点与体温是平衡的，机体的产热与散热也是平衡的，这就叫自稳态。

当病原体感染，内生致热原释放时，体温调定点可升高（如40℃），此时调定点与体温之间的平衡被打破，于是机体发挥调节功能，使产热增加，散热减少，致使体温升高，直至达到40℃ ，这时机体在病理状态下建立新的平衡。

图：发热的三个时相
Ⅰ.体温上升期；Ⅱ.高温持续期；Ⅲ.体温下降期；红线代表体温调定点曲线；
黑线代表体温曲线。

（二）损伤与抗损伤（Damage and anti-damage）
损伤与抗损伤也是疾病发生发展的普遍规律。

它贯穿疾病始终，其双方力量对比决定了疾病的发展方向和预后。

对各种损伤做出抗损伤反应是生物机体的重要特征，也是生物机体维持生存的必要条件。

原始的单细胞生物即具备这种特征，如阿米巴原虫遇到有害刺激时，可伸出伪足进行逃避。

当生物进化至哺乳动物及人类，机体各器官系统已具备精细的功能分化，由神经-内分泌系统协调机体对损伤的反应，抗损伤反应也因此变得十分复杂。

在疾病发生发展过程中，机体需要动员各种抗损伤机制来帮助排除病原体，抑制各种损伤因子，促进创伤修复，增强机体对损伤的抵抗力等。

图：损伤与抗损伤
上面这张示意图描述了疾病过程中机体的损伤与抗损伤发应，大圆圈外的箭头代表各种损伤因素，如感染、中毒等。

而机体在长期的进化过程中形成了复杂而完善的抗损伤机制。

小圆圈内的箭头代表机体的抗损伤反应，如解毒功能、应激反应，抗氧化酶等。

抗损伤反应对损伤因素具有一定的针对性，但有时也有交叉或非特异性抗损伤反应的存在。

如：毒物作用时，机体可同时激活解毒、应激反应、抗氧化酶等反应。

做为医生，我们就时要加强或维持机体的抗损伤能力，而尽量减轻损伤因素的作用。

提问：食物中毒时发生呕吐，是否需要止吐：
答：不需要。

有时还要催吐洗胃。

（三）因果交替（alternation of cause and result）
因果交替是指原因与结果不断转化，推动疾病不断发展，形成恶性循环（vicious cycle)。

下面以失血性休克为例来说明因果交替。

图：因果交替
由于外伤导致大出血，致使有效循环血量减少，心排出量减少。

回心血量下降，致使心排出量进一步减少。

这样原因（心排出量下降)导致结果（回心血量下降）；而结果又变成原因（回心血量下降），引起更加严重的结果（心排出量进一步下降），导致恶性循环的形成。

作为医生，我们要打破这种恶性循环（及时输血输液）。

如果不能打破恶性循环，病人将会十分危险。

（四）局部与整体关系（local-systemic relationship）
生物机体是一个相互联系的整体。

疾病可表现为局部变化，全身变化，或二者兼有。

一方面，局部的病变可引起全身性反应，如肺结核除表现咳嗽、咯血等局部症状外，还可导致发热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快等全身性反应，甚至可播散至身体其他部位形成新的结核病灶。

再例如危险三角区长疖子（局部感染）→挤压→扩散至颅内→颅内感染、败血症。

这是局部病变引起全身性变化的典型例子。

另一方面，全身性疾病亦可表现为局部变化。

如糖尿病患者可出现局部疖肿，尿毒症患者可表现为病理性骨折等。

医务工作者应善于认清局部与整体的关系，揭示疾病复杂表现之间的因果联系，并抓住主要矛盾进行正确的处理，不能采取“头痛医头、脚痛医脚”的简单处理方法。

二、疾病发生的基本机制
Three mechanisms (三大机制)：
1. 神经机制（neural mechanism）
众所周知，生物机体的许多生命活动是神经系统的调节下完成的（特别是神经反射），而许多病因也是通过影响神经系统的结构，功能而致病，称为神经机制。

举例：乙型脑炎、狂犬病、有机磷农药中毒、休克。

2. 体液机制（humoral mechanism）
体液是维持内环境稳定的重要因素。

许多病因通过影响体液的质、量或其调节而致病，称为体液机制。

体液因子通常通过三种方式作用于靶细胞的受体而发挥作用。

参见示意图。

内分泌细胞分泌的体液因子经血液循环至全身发挥作用
内分泌细胞分泌的体液因子经组织液扩散至邻近细胞发挥作用
内分泌细胞分泌的体液因子对细胞自身发挥作用
在许多情况下，神经机制与体液机制常协同作用，故又称为“神经－体液机制”。

3. 细胞分子机制（cellular and molecular mechanism）
各种病因通过影响细胞、分子的结构、功能和代谢而致病，称为细胞、分子机制。

近年来，不少学者十分重视疾病的细胞、分子机制的研究（包括基因水平、蛋白质水平的研究）。

有学者甚至认为，人类所有的疾病（包括单基因病、多基因病、甚至急性损伤性疾病）都与基因的改变具有直接或间接关系。

但是，从细胞分子水平获得的信息还必须回到整体进行整合，才能获得对生命现象或疾病的整体认识。

因此，近年来又提出了整合医学（integratedmedicine)的概念。

第四节疾病的转归(Fate of disease)
康复（recovery）
根据康复的程度，可分为完全康复（complete recovery）及不完全康复（incomplete recovery）。

完全康复指疾病所致的损伤已完全消失，机体的功能、代谢及形态完全恢复正常。

某些感染性疾病还可使机体获得特异性免疫力。

不完全康复是指疾病所致的损伤已得到控制，主要症状消失，机体通过代偿机制维持相对正常的生命活动，但疾病基本病理改变并未完全恢复，有些可留有后遗症（如心肌梗死后留下的疤痕）。

死亡（death）
死亡是个体生命活动的终止，是生命的必然规律。

按照传统的观点，死亡是一个过程(process),分为濒死期（agonal stage）、临床死亡期（stage of clinical death）及生物学死亡期（stage of biological death）。

很显然，传统的观点不利于准确认定死亡的时间。

现在，学术界倾向于把死亡看成一个事件（event），以脑死亡作为该事件的标志。

Brain death (脑死亡)
(1)concept (概念)：
全脑功能不可逆的永久性丧失及机体做为一个整体功能的永久性停止。

(2)criteria for brain death (脑死亡的判断标准):
1) 不可逆性昏迷(coma)，对外界刺激无反应；
2) 脑干神经反射(brain-stem reflexes)消失；
3)自主呼吸停止(apnea)，需不停的人工呼吸；
4) 脑电波(brain wave)消失；
5) 脑血液循环完全停止。

（3）以脑死亡作为死亡标志，具有下述意义：
1）有利于准确判断死亡时间，节约医药资源；
2）为器官移植提供更多更好的供体。

此外，必须将脑死亡与“植物状态”（vegetative state）区别开来。

表：脑死亡与植物状态的临床鉴别
（举凤凰卫视记者刘海若、美国佛罗里达州植物人夏沃的例子。

）
目前，法、美、英、瑞典，荷兰等国家已先后制定脑死亡法。

我国在1988年即有学者提出脑死亡的问题，1999年在武汉召开了专家研讨会，近几年来，卫生部正组织专家对脑死亡判定标准进行审定，最近将正式公布《脑死亡判定标准管理办法》，但尚未立法。

宣布死亡是一件极其严肃的工作，必须慎之又慎。

小结：
1、疾病与健康有关概念，病因学基本概念，
2、发病学四大规律、三大机制，
3、脑死亡的基本概念和判断标准。

复习思考题：
1. 举例说明遗传因素、环境因素及社会、心理因素在疾病发生中的作用。

2. 举例说明疾病过程中的损伤与抗损伤。

3. 人类所有疾病都直接或间接与基因改变有关吗？为什么？
4. 试述脑死亡与植物状态的不同。

5. 试述转基因及基因敲除动物的用途及制备的基本原理。

6. 试述人类基因组计划对疾病机理研究、诊断及防治的影响。