第四章 温病学辨证理论

第四章 温病的辨证理论 14
（2）主要证候：
气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不
同而各异。 一般按温热类温病与湿热类温病可分两
大类。
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（2）主要证候：
温热类温病：
热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿 赤，舌质红，苔黄，脉数有力等，其中以但发 热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。
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湿热类温病：
湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现 较特殊。 其共有的症状：发热，脘腹痞满，苔腻。
苔腻为湿热征象 湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔； 湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊 苔。
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在论述气分证时每把热盛阳明证作为典型 代表，而其他病变部位的气分证临床表现，将 在三焦辨证中叙述。
一是在营分的邪热得以转出气分，即原有 的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红 绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病 情好转的现象。
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（4）发展趋势：
二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现 了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等， 这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主 要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。
（一）卫气营血的证候与病机
激发体内防御机能，出 现一系列由邪正相争所 引起的反应
温邪入侵人体
导致了卫气营血及有关脏 器功能失调及实质损害。
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卫、气分
营、血分
实质损害为主
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温病发展的主要阶段：
卫
气
属表
气分证 营分证
营
血
气分证较浅
卫分证
属里
营分证较深 血分证更深
第四章
温病的辨证理论
广西中医药大学 温病学教研室
概述
温病辨证除了要有中医学八纲、 脏腑、气血津液等辨证理论作指导外， 还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证 和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理 论体系的核心。
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温病辨证理论在临床上意义：
作为分析温病病机的理论基础、作为 辨别温病各种证候类型的基本纲领、作为 判断温病过程中病位病情的标准、作为确 立温病治则治法的依据。
湿热类温病：
湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现 较特殊。 其共有的症状：发热，脘腹痞满，苔腻。 其发热的类型随湿热偏盛程度而异： 湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬； 热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。
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湿热类温病：Hale Waihona Puke Baidu
湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现 较特殊。 其共有的症状：发热，脘腹痞满，苔腻。 脘腹痞满为湿热郁阻中焦气机的表现，脾胃升降 不能，故而有痞满之感
温热类温病的病理特点是： 正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤
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湿热类温病：
在湿邪化燥伤阴之前，多留连于气分，呈现湿 热交蒸之势。气分有热，则见发热汗出，口渴 溺黄，心烦；湿热胶着，所以汗出而热不解； 内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；湿阻气机，脾 胃升降失常，则脘闷呕恶、便溏；湿热交蒸， 则苔黄腻、脉濡数。
其总的病机是:湿热交蒸，郁阻气机。
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（4）发展趋势：
气分证如进一步发展，大致有以下几种情况： 一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，正 气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病 在气分阶段得愈。 二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温 邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。 三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体正 气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少局面，如肺胃阴 伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。
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气分证是否均为实证？
气分证是否有虚证？
3、营分证
（1）概念：
营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营 分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候，也 属于外感病里证范畴。
营的生理：《素问·痹论》“营者，水谷之
精微也，和调于五脏，洒陈于六腑。”
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营分证的形成:
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一、卫气营血辨证
卫气营血辨证是叶天士在《内经》及 历代医家有关营卫气血生理与病理等方面 论述的基础上，根据自己在临床上对温病 发生发展规律的观察和总结，把卫气营血 的概念用于对温病病机的演变规律、病程 发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血 辨证理论。代表作 《温热论》
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气之表者为卫，营之深者为血。
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可见把握温病卫气营血的病位浅深，对
于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动
地采取治疗措施，均有重要的意义。
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（三）卫气营血证候的 相互传变
这种动态的变化就是传变。
温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，
这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果， 也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血 辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。
二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热 耗伤血液，导致血行不畅，同时又有离经之血，都会 造成瘀血，并与邪热互结而形成热瘀，有的则在脉络 内形成广泛的瘀血阻滞，如何廉臣说：“因伏火郁蒸 血液，血被煎熬而成瘀。”表现为斑疹色紫，舌色深 绛等。
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三是由于“心主血 ”，血分瘀热易扰于心， 从而逼乱心神而见严重的神志异常症状，如躁 扰不安，神昏谵语等。“肝藏血”，血热也易 波及到肝经而引起肝风内动，出现痉厥。
血耗血为主要病理变化的一类证候，也属于外感热病
里证范畴。
温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、
脱之变，病情较为危重。
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• 血的生理：《灵枢·邪客篇》“营气
者，泌其津液，注之于脉，化以为血， 以荣四末，内注五脏六腑。”
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血分证的形成主要有以下几个原因：
一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展
而传入血分；
二是卫分或气分的病邪直接传入血分； 三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。
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（2）主要证候： 身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂， 吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌 质深绛。 以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证 要点。
脉细数等。 其中以身热夜甚，时谵语，或斑疹隐 隐、舌质红绛为辨证要点。
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营分证的发热特点为身热夜甚，它不同于 卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的 但恶热不恶寒。 同时，营分证一般都可见到程度不同的神 志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵语。 营分证的舌象特点是 舌质红绛 ，正如叶 天士所说：“其热传营，舌色必绛。”可见舌 质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。
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气分证是否一定会出汗？
热盛阳明证：
壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，
舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大”见 症。 热壅于肺——身热，喘咳，汗出，口渴等；
热扰胸膈——可见身热心烦不眠等；
热结肠腑——可见日晡潮热，腹胀便秘等；
热郁胆腑——可见身热口苦，干呕心烦等。
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血分证与营分证的主要区别有二： 一是血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性 多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分 证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显 “动血”现象； 二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多 表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、 斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。
一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥
化火，进而传入营分；
二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；
三是内伏于营分的伏邪自内而发出；
四是温邪不经卫气分而直接深入营分，如暑邪
可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。
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（2）主要证候：
身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦
不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，
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温病总的传变趋势一般不外由表入
里、由浅入深，即多数温病由卫分证开
始，再向气分、营分、血分传变。但临
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2、气分证
（1）概念： 气分证是温邪在里，引起人体脏腑或 组织气机活动失常的一类证候，属于外感 病里证的范畴，同时还包括了半表半里证 在内。 气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫 分，又未传入营（血）分，都可属气分证 范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、 肠、胆、膜原、胸膈等。
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（4）发展趋势：
三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可 内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发 展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引 起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外
脱的危重后果。
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4、血分证
（1）概念：
血分证是邪热发展到血分，引起以血热亢盛、动
温病邪在半表半里者也归属于气分证范围，但其 往往发热恶寒交替出现，或表现为寒热起伏，与一般 的气分证不恶寒者有别。
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（3）病机分析：
以热盛阳明作为代表，故病机为
正邪剧争，热盛津伤
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以病邪犯阳明为例，阳明为十二经脉之海，多气多血， 抗邪力强，故邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫，而见 全身壮热。温邪在里不在表，故仅有发热而不伴有恶 寒。里热亢盛，迫津液外泄而多汗，热炽津伤而口渴 喜凉饮。气分热炽，舌苔见黄燥，脉洪大而有力。
边尖红，脉浮数等。其中以发热与恶寒
同时并见，口微渴为辨证要点。
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（3）病机分析：
邪郁卫表，肺卫失宣
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（4）发展趋势：
卫分证的进一步发展大致有以下两种情况：
一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气未衰， 能够驱邪外出，或加上及时恰当的治疗，温邪 从表而解，疾病得愈。 二是感邪较重，或治疗不及时或不恰当， 正气不能祛邪外出，温邪可从卫入气；如患者 正气极虚，温邪可由卫分而直接传入营分甚至 血分，此时病情较为重险。
血分证的病理特点是：
动血耗血，热瘀互结
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（4）发展趋势：
一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当
的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获
得缓解，病渐向愈。
二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可
因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而死亡。
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三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，
特别是阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴
伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向 愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而
亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。
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（二）卫气营血证候的相 互关系
卫气营血证候之间有着非常密切的
联系，四者不可截然分开： 卫气属阳，营血属阴，
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（3）病机分析：
温邪深入营分，出现有形实质的“阴”受损的情况，
说明人体脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功
能障碍更为严重，神志、血脉都被温邪所桑，病情较
为危重。
营分证的病理特点是：热入于营，营阴受
伤，扰神窜络
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（4）发展趋势：
营分证的进一步发展，大致有以下几种情 况：
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（3）病机分析：
血分证的病机变化，血热是其基础，由此 而引起其他一系列的病理变化：
一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，
造成血液离经妄行，出现多窍道（腔道）的急性出血，
如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如
血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。
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气的生理：《灵枢·决气篇》
“上焦开发，宣五谷味，熏 肤，充身，泽毛，若雾露之 溉，是谓气。”
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气分证的形成途径
一 . 是在卫分的温邪传入气分； 二 . 是温邪直接犯于气分，例如暑热病 邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于 脾胃等； 三 . 是气分伏热外发，如伏寒化温病邪 伏于气分而内发； 四. 是由营分邪热转出气分等。
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血分证
第四章 温病的辨证理论
1、卫分证
（1）概念：
卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主 要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。
卫的生理：《灵枢·本藏篇》“卫者，所以温分
肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”“卫者，卫外而
为固也。”
第四章 温病的辨证理论 8
（2）主要证候：
发热，微恶风寒，头痛，无汗或少 汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌