癌痛及放疗后神经丛的临床处理

普瑞巴林用于缓解化疗引起的 过度兴奋综合征
• 药物治疗：1g硫酸镁与1g葡萄糖酸钙、50mg 苯海拉明静 脉注射治疗。除此之外，为确保治疗疗效，使用普瑞巴林 50mg每日3次口服治疗
• 治疗结果：给予普瑞巴林治疗(停用奥沙利铂)后12小时内 手部紧握症状开始缓解，72小时内症状基本消失
• 结论：普瑞巴林用于缓解化疗引起的神经毒性症状疗效显 著
Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-
癌症放疗后神经丛病的治疗
• 目前暂无标准治疗方案 – 药物治疗 • 阿片类可能有效，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效欠佳 – 非药物治疗 • 其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足 目前的治疗仍基于其他神经病理性疼痛的治疗方案
• 预计到2020年新发患者数550万，死亡人 数达400万
• 各期癌症患者不同程度疼痛发生率为51%61.6%
台湾地区一份前瞻性研究显示： 38%的癌症患者存在疼痛
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P425.
患者比例
癌痛的病因
1
癌症发展直接造成的疼痛
如癌瘤侵犯神经、管腔脏器、骨骼等
PGIC：患者对疼痛变化的总体印象 R. Sabatowski,et al.Pain.2004(109):26–35
普瑞巴林用于癌痛患者的病例报道
普瑞巴林用于缓解化疗引起的 过度兴奋综合征
• 患者基本信息：女性，45岁 • 既往病史：糖尿病，焦虑障碍，甲状腺功能减退，无家族
性神经肌肉疾病史
• 诊断：胰腺癌II-B期 • 治疗：使用奥沙利铂与吉西他滨治疗 • 症状及体征：第4个化疗疗程(距首次化疗2月)开始后第3天
The British Pain Society‘s Cancer Pain Management.2010. Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-
众多国际权威指南共同推荐： 普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
•非甾体类抗炎药物
• 强阿片类药物， 必要时加NSAIDs 或其他辅助药物
• 弱阿片类药物，必要 时加NSAIDs或其他辅 助药物
NSAIDs：非甾体类抗炎药物
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.
治疗癌痛，辅助药物与阿片类同样重要 • 英国癌痛协会2010年发布的《癌痛的管理》提到1：
癌痛及放疗后神经丛的临床处理
2020/11/26
1
癌痛概述 癌症疼痛为恶性肿瘤在其发展过程中，由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的
疼痛
▪ 常为慢性疼痛，影响患者的情绪和生活质量 ▪ WHO把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中4项重点工作之一，并在2000年提出“让癌症患者不
痛”的目标
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P439.
癌症的药物治疗，阿片类占主导地位
• 1986年，WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》 • 1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案：
据临床统计，70%-90%的癌痛 可以用口服药物得到有效的 控制！
患者发生睑部抽搐和手颤症状，该震颤症状首先发生于双 侧眼睑，然后是牙、手及声音震颤，通过神经学检查未发 现异常
奥沙利铂治疗后患者出现不自 控的左手紧握
(普瑞巴林治疗前)
奥沙利铂可诱导感觉神经病，更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征。 Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354
患者左手紧握症状明显缓解 (普瑞巴林治疗后)
Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354
小结
• 癌痛发病率日趋增高，危害严重 • 70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制 • 普瑞巴林适用于癌症三阶梯每一个阶段的治疗 • 癌症放疗后神经丛病多为迟发或进展性 • 治疗癌症放疗后神经丛病与治疗神经病理性疼痛方案类似 • 众多国际权威指南均推荐普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药
癌痛的评估
全面评估疼痛，为临床选择治疗方法，评价疗效提供参考依据
个人对疼 痛的印象
全面评估疼痛
性质
刺痛，烧灼样痛， 电击样痛，绞痛， 刀割样痛等
对生活质 量的影响
强度 进行疼痛评分
发作时 间
相关 因素
部位和范 围
精神状态，身体 活动等
James F. Cleary .Cancer Control.2000;7(2):120-130.
诊断和治疗癌症引起的疼痛 2
如术后、化疗、放疗后疼痛等
癌症患者并发疼痛性疾病 3
如合并感染、慢性疼痛性疾病等
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P426.
癌痛的可能机制
组织的神经支配与癌痛的关系 癌痛引起的外周及中枢神经系统重建
骨癌痛的神经病理成分 肿瘤衍生物 局部酸中毒
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P431-5.
– 阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一的“神奇药物” – 辅助药物可能与阿片类同样重要 – 辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂——普瑞巴林
辅助用药适用于三阶梯治疗中任何一个阶段2 1.The British Pain Society‘s Cancer Pain Management.2010. 2.黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.
普瑞巴林：神经病理性疼痛一线用药
英国NICE指南(2010年)
欧洲神经病学会联盟指南(2010年)
国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年)
AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011年)
NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice aAttNaIlCEN,et al.Eur J NReoubreorlt.2H0.10D(w1o7r)k9i:n11e1t3a-le.8M8ayo Clin Proc. 2V0.10B(r8i5l),3:JS.3E-nSg1l4and, G.M. Franklin, et al. Neurology; Prepublished online
癌症的临床特点
合并的疾病所致 治疗的因素 癌症的因素
躯体
社会地位和角色的迷失 失去工作 经济相关因素 对家庭未来的担忧 依赖性
社会
心理 全方位疼痛
焦虑 害怕痛苦
抑郁 疾病的既往经历
对命运的不满/对上天的愤恨
信心的丧失
精神
生活意义的寻觅 对未知的担忧
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P437.
平均睡眠干扰评分
*
* *Hale Waihona Puke Baidu
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*
*
**
**
*
*
*
时间(周) 与安慰剂相比，普瑞巴林150、300和600mg/d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍，疗效 持续整个试验过程
van Seventer R,et al.Curr Med Res Opin.
PGIC改善或显著改善患者比例(%)
普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛 PGIC改善患者比例
癌症放疗后神经丛病概述
常见的放疗后神经丛病包括： • 放疗后臂丛神经病变
– 多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，发病率为40%-75% – 常表现为迟发或进展的症状 – 发病时间为放疗后数月至10年，神经症状多出现在放疗后2-4年 • 放疗后腰骶丛神经病变 – 多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后 – 常表现为迟发的，严重的神经病变 – 发病中位时间为放疗后5年左右，病情多进展缓慢
谢谢
2020/11/26
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全球癌痛流行病学现状
• 据世界卫生组织预测，到2020年全球每年 癌症新增人数将达2000万，因癌症死亡人 数每年将达600万
• 最新一组报告指出，全世界每年至少有 350万癌症患者遭受疼痛的折磨
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.
癌症患者比例
我国癌症流行病学特点
• 我国年均癌症患病人数为180-220万人， 其中70%-95%晚期肿瘤患者伴有疼痛
α2肾上腺素能受体激动剂 NMDA受体拮抗剂
神经组织 射频神经毁损术
轻度疼痛
中度疼痛
• 非甾体类抗炎药物
• 弱阿片类药物，必要 时加NSAIDs或其他辅 助药物
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.
重度疼痛
• 强阿片类药物， 必要时加NSAIDs 或其他辅助药物
癌症放疗后神经丛病
R.H. Dworkin,t al. NEUROLOGY.03(60):1274-
普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛相关睡眠障碍
◆ 安慰剂组 (n=93) ▲ 普瑞巴林300mg/d组(n=98)
普瑞巴林150mg/d组(n=87) ◆ 普瑞巴林600mg/d组(n=88)
*P<0.01所有普瑞巴林剂量组 VS安慰剂组
具体癌痛的辅助用药
软组织痛
癌性骨痛
癌性神经痛
内脏痉挛痛
NSAIDs 糖皮质激素等
糖皮质激素 NSAIDs 降钙素
放射性核素
普瑞巴林 糖皮质激素 阿米替林
甲钴胺
东莨菪碱 糖皮质激素
黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.
合并有神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗
抗抑郁药 抗惊厥药物(普瑞巴林)
头痛，躯体痛 ，内脏痛
癌痛的类型及常用治疗
癌痛类型
• 慢性疼痛 • 爆发性疼痛 • 神经病理性疼痛
• 占癌痛患者的40%-60% • 复杂性癌症疼痛综合征
常用治疗
• 药物治疗 – 阿片类 – 非甾体类抗炎药物 – 抗惊厥药物 – 抗抑郁药物
• 非药物治疗 – 手术治疗 – 介入治疗 – 放射治疗 – 化学治疗 – 激素治疗 – PCA治疗
普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者 疼痛缓解≥30%与≥50%患者比例
安慰剂组(n=84) *
63%
普瑞巴林组300/600mg/天(n=89)
* P=0.001 VS 安慰剂组
* 50%
25% 20%
患者百分比(%)
平均疼痛评分改善程度≥30%
平均疼痛评分改善程度≥50%
*与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30%和50%或以上的受试者百分比