胆管癌诊断鉴别诊断
胆管癌患者在早期有哪些突出表现-
胆管癌患者在早期有哪些突出表现?
一、概述
胆管癌症是一种恶性肿瘤，近几十年，中国患上胆管癌症的人数在不断的升高，因此出现了很多的抗癌卫士，向大众进行普及，究竟如何尽早的发现可能出现的胆管癌症早期信号，及时的发现和治疗对于患者生命的挽救和病情的缓解有很大的帮助，需要加强注意和防范，特别是一些高危的胆管癌症患者，需要针对自身的情况进行有效的预防，对于早期癌症也要及时发现。
二、步骤/方法：
1、胆管癌癌症的早期信号，包括身体免疫能力的下降，比如出现了平时不容易患上的感冒，发烧，皮肤炎症和抵抗能力的减弱等等，早期癌症的信号通常会在癌症发作期之前出现，因此给患者的时间还有一些。
2、癌症的早期信号，对患者的要求就是和自己平时的身体状况进行同时期的比对，如果出现了局部的溃烂，组织发炎并且从长期不见好转的情况需要小心是不是早期的癌症信号，要到医院进行检查。
3、当胆管癌继续发展压迫到人的喉返神经，可能导致患者出现吞咽困难的现象，这个时候患者会因为吞咽困难而不思饮食会导致体重减轻。
胆管癌晚期还可以发生严重的扩散和转移，这种转移被叫做远处转移症状。
三、注意事项：
癌症早期信号还包括患者的消化系统出现问题和障碍，影响身体的正常代谢能力，出现毒素的积累，还会导致身体体重的突然减轻，血压的升高等问题，对患者的健康是一种影响需要尽快治疗。
胆管癌确诊金标准
胆管癌确诊金标准
从胆管癌病史、临床表现、体征、辅助检查等方面综合判断，主要有以下几种：
1、体征：胆管癌患者一般会有全身皮肤黏膜黄染，以黄疸为首发症状就诊；
2、患者要积极完善相关影像学检查，例如进行初步B超观察到胆管扩张，进一步腹部增强CT或增强核磁，明确胆管梗阻部位，是否属于肿瘤；
3、结合体内化验检查，例如生化指标胆红素水平，如果总胆红素水平明显增高，同时以直接胆红素为主以及胆管癌相关肿瘤标志物明显升高，综合判断可以诊断为胆管癌；
4、最直接可以进行ERCP，即内镜下活检，脱落细胞检查诊断胆管癌，进行穿刺活检，取到组织病理，在显微镜下观察究竟是胆管癌还是其它肝、胆管炎性表现。
总之，可以通过结合病史、临床表现和体征手段综合判断是否存在胆管癌，不是只以单纯某一种方法确诊。
胆管癌影像诊断
男 65岁 上腹痛伴眼、尿、皮肤黄1月，加重15天
冻后及冻余石蜡报告： 1、（肝门部胆管癌切除标本）胆管低分化腺癌伴神经侵犯，肿物最大径1.8cm， 侵及胆管壁全层及周围纤维脂肪组织。胆囊腺肌症，未见癌累及。 LN：胆囊管淋巴结（1/7）查见癌转移，并查见少量胰腺组织。 2、（切端）左肝管切端、胆管上切端查见少许肿瘤累及。右肝管切端、胆管补下 切端未见癌累及。 （T3N1M0 IIIc期） Bismuth-Corlette分型IIIb期
概述
➢ 60-70岁男性多见
➢ 临床表现： 早期多无明显临床症状 进展期出现进行性梗阻性黄疸、上腹胀痛不适、脂肪泻、陶土
样大便、胆管炎等症状
➢ 实验室检查： 肝功能异常 胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有
一定价值。约85％的胆管癌病人伴有CA19-9升高；CA19-9升高也可见 于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9水平持续升高，提示 胆管癌。
➢ MSKCCT分型系统是用于制定术前手术方案，是根据肿瘤累及胆管范围、门 静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判 断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth—Corlette分型，但未体现肝 动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。临床应用的实用性受限。
肝门部胆管癌分型的优缺点
男 45岁 右上腹闷痛半月余，眼黄、尿黄、皮肤黄染1周
小结
➢ 胆管癌从解剖学上分为肝内 (周围型)、肝门部及远端胆管癌。 ➢ 肝门部胆管癌：（1）Bismuth-Corlette分型；（2）TNM分期；（3）
MSKCC分型等。 ➢ 肝外胆管癌按生长方式分为：浸润型（管周）（最多见）、肿块型（外
生） 和乳头型(腔内) （最少见） ➢ 根据肿瘤生长行为的不同，胆管癌的影像表现不同 ➢ 不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚/肿块/结节形成,动态增强
胆管癌的早期信号有哪些？
胆管癌的早期信号有哪些？
一、概述
说起胆管癌，相信大家是比较熟悉的，胆管癌这种疾病所造成的危害是比较严重的，患者在临床上都会感觉到上腹部出现不适的症状。
胆管癌主要是原发于肝外胆管包括肝门区和胆管下端的胆管，出现的是一种恶性的肿瘤，发病的原因和胆管结石，原发性的硬化性疾病都会有着直接的关系。
那么胆管癌在出现的时候症状和体征会有什么样的变化呢？下面了解一下。
二、步骤/方法：
1、在临床上，患有胆管癌的患者都会引起食欲不振，它会日渐消瘦，患者都会引起瘙痒的表现，同时也会有发冷或发热的症状，还会出现阵发性的腹痛和隐痛，最常见的症状就是黄疸，黄疸是胆管阻塞所引起的症状。
2、胆管癌的患者也会引起腹痛，在吃完东西之后，上腹部会明显出现不适的症状，或者是剑突下出现隐痛或不适的表现，右上腹部会明显的出现绞痛，这主要是神经受到侵犯所引起的症状，能够在黄灯之前和黄疸之后出现。
3、胆管癌也会造成患者出现发热的表现，主要是梗阻胆管内出现的炎症所造成的，不过发生率会比较低一些，患者都会引起应有合法的体重，也会明显的减轻，全身的皮肤都会出现瘙痒，少数的患者出现门脉高压的表现。
三、注意事项：
以上主要是说胆管癌的症状表现，通过了解胆管癌这种疾病，能够在生活当中及早的发现，及早的对症治疗，采取正确的治疗措施，另外患者也需要注意自己的生活起居。
肝外胆管癌的超声诊断
肝外胆管癌的超声诊断摘要】目的讨论肝外胆管癌的超声诊断。
方法根据患者进行的超声检查结果进行诊断并鉴别。
结论胆管癌早期无特征性症状，临床上多以进行性加重的无痛性黄疸就诊，可伴腹胀、纳差、皮肤瘙痒、消瘦等症状。
肝外胆管腔内发现实性肿块时，诊断较容易。
肿块不明显时，需结合多种声像表现，并应仔细观察胆管阻塞端及周围血管改变。
【关键词】肝外胆管癌超声诊断【病理与临床概要】肝外胆管癌是指起源于左、右肝管汇合部以下胆管上皮的癌肿，依具体部位可分为①上段胆管癌：位于左右肝管一级分支及其汇合部、胆囊管与肝总管汇合处及以上的肝总管，又称为近端胆管癌或肝门部胆管癌，约60％肝外胆管癌发生于此部位。
②中下段胆管癌：位于胆囊管与肝总管汇合部至胆总管下段的胆管癌。
③弥漫型胆管癌：病灶范围累及上述所有胆管。
胆管癌以腺癌多见，未分化癌及鳞癌少见。
病理大体分为4型。
①硬化型：肿瘤沿管壁、管腔内外浸润而形成纤维性硬块，多见于肝门部胆管癌。
②结节型：肿瘤呈结节状突向胆管腔，一般较小，常见于上段及中段胆管癌。
③乳头型：肿瘤呈乳头状向胆管腔内生长，可有多个病灶，易导致胆管不完全梗阻，常见于下段胆管癌。
④浸润型：肿瘤浸润胆管壁，使其弥漫性增厚，管腔狭窄。
胆管癌常直接侵犯周围的肝动脉和肝门静脉，还可向肝内胆管发展，也常发生肝门部淋巴结转移。
胆管癌可合并胆管结石及胆道感染。
胆管癌早期无特征性症状，临床上多以进行性加重的无痛性黄疸就诊，可伴腹胀、纳差、皮肤瘙痒、消瘦等症状。
【超声表现】1.二维超声(1)直接征象①胆管内肿块：扩张的胆管远端管腔内可见乳头状或团块状中等一高回声，较大时可呈较低回声，形态欠规整，与胆管壁分界不清，后方不伴声影。
其病理类型多为乳头型或结节型。
②胆管截断或狭窄：扩张的胆管远端突然截断或变细呈“鼠尾征”，阻塞端及其周围可见不规则高回声区，边界不清楚，与胆管壁分界不清，无明显肿块感。
部分可表现为胆管壁明显增厚，回声增高，管腔闭塞。
胆管癌病历书写模板精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版
胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤，其病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆管炎等疾病有关。
临床可采用手术治疗、放射治疗、化疗治疗等方法，但预后较差。
常见的临床表现有黄疸、胆囊肿大、肝脏损害、胆道感染、胆道出血等。
鉴别诊断首先考虑胆管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻，伴有胆石性胆管炎特有的三联症，而恶性梗阻性黄疸一般为持续性。
胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。
如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。
胆管癌的治疗原则是：早期病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果。
对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。
外科手术治疗切除是胆管癌唯一的根治性治疗，辅助性放射治疗只能提高患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放疗可以改善患者的症状与延长寿命。
但是，胆管癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤，一般报道放射治疗的中位生存期为9-12个月。
胆管癌对化学治疗并不敏感，胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改善患者生活质量，还可能延长生存期。
胆管癌的CT诊断
76岁男性肝内胆管结石合并胆管周围纤 维化，在左叶切除术后证实 A, 动脉期显示扩张的肝内胆管内低密 度影 (arrows) 后证实为结石，萎缩肝 左叶扩张胆管区域的强化异常为一过性 异常强化 B 和 C, 门静脉期显示扩张肝内胆管结 石 (arrows, B) ，但是没有有临床意义 的管壁增厚或强化 (arrow,C)和门静脉 没有受侵 (arrowheads, C).
肝外胆管癌
• 浸润性肝外胆管癌：肝外胆管癌内最常见，
高密度占位或导致黄疸的管壁增厚，增厚 管壁强化
• 息肉样肝外胆管癌：扩张胆道内低密度占
位，在粘膜表面播散，可导致弥漫性病变
早期胆管癌
早期胆管癌定义为癌肿局限于胆管粘膜或 纤维肌层，除了少数例外，这些肿瘤往往 没有淋巴结转移、血管侵犯或神经周围及 淋巴管浸润。早期胆管癌患者手术切除有 着良好的预后。5年生存率估计为83%– 100%
鉴别诊断：转移性肿瘤
65岁结肠腺癌肝转移：动静脉期扫描示大的、低密度占位影 (arrows). 其 中造影剂向心性充填和形态特点与外生性周围性胆管癌鉴别困难，实际上
肝的转移性腺癌组织学上与胆管腺癌一致 。
鉴别诊断：肝癌
71岁硬化型肝细胞癌伴腹痛：动静脉期扫描显示巨大 中心低密度区，造影剂充填模式和表面收缩类似于外 伤周围性胆管癌
胆管癌（Cholangiocarcinoma）
• 来源于胆管上皮 • 病理
– 90% 为腺癌 – 播散途径: • 肝细胞板之间 • 沿着胆管壁 • 邻近神经 – 81%神经周围侵犯
胆管癌 CT的一般典型表现
• 不规则的边
缘 • 细线状边缘 强化 • 密度均匀的 低密度影
胆管癌 CT的一般典型表现（继续）
53岁男性，壁内型壶腹腺癌患者。 图a：增强CT冠状位重建显示壶腹粘膜不规则增厚， 遍布腔内，但十二指肠大乳头粘膜相对完整。图b： 内窥镜显示十二指肠乳头肿胀，表面粘膜貌似正常， 初次病理为慢性炎症，1月后再次病例显示腺癌。
胆管癌的影像诊断与鉴别诊断
•毛细胆管 → 小叶间胆管 → 肝段胆管→ 肝叶胆管→ 左、右肝管→ 肝总管→ 胆总管 → 十二指肠乳头。
•肝内胆管直径＞4mm为扩张,4-5mm轻度扩张，5-9mm为中度扩张，>9mm为重度扩张。
•肝外胆管（肝总管及胆总管）＞10mm为扩张。
•多发生于50-70岁，男性较女性多见，具体病因不明。
•起病隐匿，临床表现不典型，确诊时多为中晚期 。
•早期 ：右上腹部隐痛和钝痛，继而出现进行性黄疸。
•晚期：出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现深度黄疸但胆囊空虚-肝门胆管癌特征，中下段胆管癌-胆囊肿大积液。
•实验室检查：肝功能异常，肿瘤标志物CA199，联合CEA和CA125等。
•胆管癌分四型（发生部位）。
•周围型：肿瘤发生于肝内毛细胆管，又称胆管细胞性肝癌。
•肝门型：指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右肝管起始部之间，最常见，占50-75%，又称Klatskin瘤。
•中段胆管癌：指位于胆囊管开口至十二指肠上缘。
•下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。
•I型：肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部。
•II型：肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管。
•III型：肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型）。
•IV型：肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管。
•大体上分为浸润型、外生肿块型和腔内结节乳头型，以浸润型多见。
•组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。
腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样腺癌。
•特点：肿瘤细胞少，纤维组织丰富。
（对比剂滞留于肿瘤中丰富密集的纤维间质内——延迟强化）。
•常引起病变部位以上胆管树的梗阻性扩张 。
•常并发胆道及肝内的感染，影响整个肝脏的功能。
•胆汁性肝硬化。
•门静脉的高压和门静脉周围纤维化。
•患者常因并发症而死亡。
•生长缓慢，发生远处转移少见 。
•其扩散方式有局部浸润、淋巴转移以及腹腔种植。
•浸润主要是沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜。
胆管癌ppt课件
• L其他治疗 • 胆管癌对辅助性放射治疗及化疗不敏感，只能改善患
者的生产率，对于不可切除和局限转移的胆管癌经有效 的胆道引流后，放化疗可以改善患者的症状与延长寿命。 但是，目前少有对这些辅助治疗明显疗效的研究报告。
12
预后
2017
胆管癌恶性程度高，预后差， 手术根治性切除是目前治愈胆 管癌的唯一方法。胆管癌根治 术后五年生产率在20%-43%， 无论发生部位其根治术后生存 率基本相似。而绝大多数不能 切除的胆管癌患者往往在1年内 死亡，预后极差。
5
根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。
• 胆管癌肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌 （又称肝门部胆管癌），位于左右肝管至胆 囊管开口以上部位，占50％—75％；中段胆 管癌，位于胆囊管开口以下至十二指肠上缘， 占10%—25%；下段胆管癌，位于十二指肠 上缘至进入十二指肠乳头，占10%—20%。
6
分型
13
谢 谢 ！请
各 位 老 师 点 评
2017
14
• 肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临 床症状，一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸、发热等， 就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块、 黄疸等。
• 肝外胆管癌90%—98%的患者可出现黄疸，大多数是 逐渐加深的持续的无痛性黄疸、伴瘙痒和体重减轻 （51%）、有时伴发热（20%）、腹部包块（10%）， 其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减 轻。
• 2.华支睾吸虫
• 3.胆管囊性扩张症
• 4.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎 一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人 在诊断为胆管炎后的2年半内发现患有胆管癌。
4
• 5.致癌剂：放射性核素，化学物品如亚硝酸胺 等，药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等， 都有可能是胆管癌的癌源。 • 6.其他：已有报道结、直肠切除术后，结肠炎 及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。 另外，肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。
肝外胆管癌的临床诊断与治疗
肝外胆管癌的临床诊断与治疗摘要】目的讨论肝外胆管癌的诊断。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。
结论B超检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，B超引导下细针穿刺抽吸细胞学检查可发现癌细胞。
PTC检查可见胆管壁增厚、管腔狭窄、梗阻、充盈缺损或突然中断等现象，ERCP对胆总管的诊断价值略逊于PTC。
CT和MRI能显示扩张的肝内外肝管外，还能分辨病变的大小、部位和性质。
十二指肠低张造影司显示乳头附近黏膜受侵犯的征象，十二指肠液细胞学检查有助于诊断。
【关键词】肝外胆管癌诊断肝外胆管癌(carcinoma of the bile ducts)是指乏特壶腹以外的肝外胆管癌肿。
远端胆总管癌、胰头癌、壶腹癌与十二指肠乳头癌则统称壶腹周围癌。
近年来，胆管癌有增加的的趋势，这一方面是由于广泛应用新影像学技术和胆管造影技术的结果，使胆管癌患者在术前能明确诊断的例数有所提高。
(一)病因病理本病病因至今尚不清楚，有16%～30%的胆管癌患者伴有胆结石，故结石的慢性刺激被认为可能是一个致癌因素；先天性胆总管囊肿患者胆管癌发生率高；胆管良性乳头状瘤可转变为胆管癌，原发性硬化胆管炎合并溃疡性结肠炎者发生胆管癌的比例高，有报道0.4%～1.4%。
胆管血吸虫病也是病因之一。
胆管癌在尸解中的发病率为0.2%，占所有癌肿患者尸解的2%，占胆管手术的0.5%。
男性稍多，多在50～70岁，60岁以上更多见。
组织类型90%左右为腺癌，且60%分化良好。
(二)临床表现1.持续进行性梗阻性黄疸。
尿浓茶色，粪便灰白。
2.上腹隐痛伴有消化不良的表现和体重下降。
3.有出血倾向，呕血或黑便。
4.可有发冷，发热。
5.查体皮肤，巩膜黄染，胆总管下端疼可触及肿大的胆囊，肝大质硬，晚期有门脉高压症表现。
(三)诊断1.多见于老年患者，男性多于女性，若为年轻患者，常与原发性硬化性胆管炎有关。
2.黄疸及皮肤瘙痒是常见症状。
黄疸多为持续性、进行性加深，有少数患者可出现一过性黄疸减退，一般不伴发热，食欲减退多见。
胆管癌诊断金标准
胆管癌诊断金标准摘要：1.胆管癌的简介2.胆管癌的诊断方法3.胆管癌的金标准诊断4.胆管癌的治疗与预防正文：【胆管癌的简介】胆管癌是一种发生在胆管上皮的恶性肿瘤，它主要发生在肝内胆管和肝外胆管。
根据发病部位不同，胆管癌可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。
胆管癌的发病率较低，但恶性程度较高，早期诊断和治疗对预后有重要意义。
【胆管癌的诊断方法】胆管癌的诊断方法主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和病理检查。
1.临床表现：胆管癌的典型症状为黄疸，伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便呈白陶土色等。
此外，患者还可出现上腹部疼痛、腹胀、消瘦等症状。
2.实验室检查：主要包括血清肿瘤标志物检查，如CA125、CEA 等。
3.影像学检查：包括B 超、CT、MRI 等。
影像学检查可发现胆管扩张、胆管肿瘤等表现。
4.病理检查：病理检查是诊断胆管癌的金标准，通过取活组织进行病理检查，可明确诊断胆管癌。
【胆管癌的金标准诊断】胆管癌的金标准诊断是病理检查。
当患者出现黄疸、上腹部疼痛等症状时，需进行详细的影像学检查，发现异常情况后，可通过ERCP、PTC 等方法取活组织进行病理检查。
病理检查可明确诊断胆管癌，并为后续治疗提供依据。
【胆管癌的治疗与预防】1.治疗：胆管癌的治疗主要采用手术、化疗、放疗等方法。
手术是治疗胆管癌的首选方法，化疗和放疗主要用于术后辅助治疗和无法手术患者的治疗。
2.预防：预防胆管癌的发生，需注意饮食卫生，避免长期摄入高脂肪、高热量食物，增加新鲜蔬菜和水果摄入。
同时，积极治疗胆道疾病，如胆囊炎、胆结石等，降低胆管癌的发病风险。
总之，胆管癌是一种严重的恶性肿瘤，早期诊断和治疗对预后有重要意义。
肝内胆管癌的诊断及分期【表格原创】
肝内胆管癌的诊断及分期【原创】
肝内胆管癌最常见的临床表现是肝脏的肿块。
患者常伴有腹痛、食欲减退、体重减轻、盗汗等，但患者一般无黄疸表现。
血清碱性磷酸酶通常会升高，其他的肿瘤标志物如CEA、CA 19-9也可能升高。
对包块型肝内胆管癌，影像学检查B超、CT、MRI是诊断的常用方法，而对浸润生长的则不易诊断，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)可显示正确的扩散程度。
另外肝内胆管癌通常可以通过细针穿刺得以确诊。
如果病理回报为腺癌，而又没有其他原发病灶，既可确诊。
CT比MRI更易证明淋巴结转移情况。
肝内胆管癌的分期
肝内胆管癌的分期系统包括AJCC癌症分期和LCSGJ分期等。
需要说明的是均有文献支持或质疑上述分期，甚至建立自己的分期模型。
1997年日本肝癌研究协会在UICC 肝胆肿瘤TNM分期的基础上，制定出肝内胆管癌的TNM分期标准。
见下表:
肝内胆管癌的TNM分期
AJCC癌症分期第七版中肝内胆管癌的分期
原发肿瘤T:
T1 单发肿瘤无血管侵犯(包括门静脉或肝静脉等主要血管或微血管)
T2a 单发肿瘤伴血管侵犯T2b 多发肿瘤伴或不伴血管侵犯
T3 肿瘤穿破脏层腹膜或直接侵犯肝外组织
T4 肿瘤伴管周浸润
区域淋巴结N:
N0 无区域淋巴结转移N1 存在区域淋巴结转移
远处转移M:
M0 无远处转移
M1 存在远处转移(存在腹腔动脉、腹主动脉和腔静脉周围淋巴结转移即认为M1)
TNM分期:
I期:T1N0M0 II期:T2N0M0 III期:T3N0M0
IVA期:T4N0M0 IVB期:任何TN1M0，任何T任何NM1。
胆管癌诊断与治疗——外科专家共识
胆管癌诊断与治疗——外科专家共识 胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上⽪发⽣的恶性肿瘤，按所发⽣的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）两⼤类。
ICC起源于肝内胆管及其分⽀⾄⼩叶间细胆管树的任何部位的衬覆上⽪；ECC⼜以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。
近年来胆管癌的发病率逐年升⾼，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在10年前已制订了相关指南，并在临床应⽤中不断修改更新。
2010年，美国癌症联合委员会（the American Joint Committeeon Cancer，AJCC）发布的第七版TNM分期系统正式将ICC从肝癌中分离出来，同时将ECC分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这3类不同解剖部位的胆管癌分别制订了各⾃的TNM分期。
针对这⼀现状，制订适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得⼗分必要。
1、胆管癌危险因素 胆管癌的发病原因尚不明确。
⽂献报道其发病的危险因素包括⾼龄、胆管结⽯、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝⽚吸⾍或华⽀睾吸⾍感染等。
2、胆管癌的癌前病变 胆管癌常见癌前病变包括：（1）胆管上⽪内瘤变（biliary intraepithelialneoplasia，BillN）。
按胆管衬覆上⽪的异型程度由轻⾄重分为BillN－1、BillN－2和BillN－3，BillN－3通常被视为原位癌。
（2）导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm，IPN）。
（3）胆管微⼩错构瘤（biliary micro－hamartoma）。
胆管细胞癌胆管癌影像诊断
诊断与鉴别诊断
Ø 影像学检查胆管细胞癌与少血供型肝细胞癌有 时不容易鉴别。CT发现境界不清的低密度肿块， 有钙化，对比增强后不均匀性延迟强化，肿瘤 周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等， 血管造影或MRI见到血管受侵犯，化验AFP阴 性，而CA19-9为阳性，应考虑为胆管细胞癌可 能。
肝细胞肝癌：乙肝、肝 硬化，AFP（+）,动脉 期多可见供血动脉，强 化特点为“快进快出”， 门脉期强化消退。
Ø 肝动脉造影肿瘤血管和肿瘤染色不明显，肿瘤侵 犯周围肝内血管引起血管边缘不规则，甚至血管 狭窄或阻塞。
Ø （1）肿块型： 平扫表现为分叶状、不规则低密度肿物，无包膜。
肿块内或周围可见扩张胆管形成的条索状更低密度 影。增强扫描早期肿瘤周边轻度、不完全环形强化， 密度高于同层肝组织。中央部分不增强或轻度网格 状、结节状强化，低于同层正常肝组织。延迟增强 为最特征的表现，即在注射造影剂后3-9min或更长 时间，肿瘤才开始强化，强化程度高于同层肝组织， 造影剂进入及流出均较慢，表现为“慢进慢出”的 特点。其他伴随征象有肝叶萎缩，可能与胆管阻或 门脉受侵致血供不足有关。
胆管细胞癌、胆管癌
Ø 胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma)是指 发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内 末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的 胆管癌（将在本节胆管癌中叙述）。本病比较少 见，约占原发性肝恶性肿瘤的3.25%。
Ø 临床症状常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞 可出现黄疸。AFP检查为阴性，CA19-9常为阳性。 胆管细胞癌好发于肝左叶外侧段，肿瘤沿着胆管 黏膜浸润性生长，引起胆管狭窄、阻塞及扩张。 多数呈少血供型，癌细胞呈立方体或柱状，染色 淡，细胞内无胆汁，而常见黏液成分。肿瘤坏死 少，可出现钙化。
胆管癌诊断标准
1.何时考虑胆管细胞癌对于没有PSC的患者，如果有胆道阻塞征象(如，黄疸、胆汁淤积性肝功能检查异常、影像学检查显示胆管扩张)且没有其他解释(如，胆总管结石或胰头病变)，则应考虑胆管细胞癌。
对于影像学检查显示孤立性肝内肿块但甲胎蛋白(AFP)血清水平正常的患者，也应考虑该诊断。
PSC患者迅速发生临床恶化时应考虑胆管细胞癌，恶化表现包括黄疸、体重减轻和腹痛。
胆管明显狭窄或管壁增厚的患者中，进展性胆管扩张应使医生高度怀疑胆管细胞癌。
筛查试验结果异常时也应考虑胆管细胞癌，即CA19-9和/或磁共振胆胰管成像(MRCP)异常。
2.诊断方法诊断方法各异，具体取决于疑似病变的位置(远端肝外、肝门部或肝内)以及患者有无PSC病史。
所有疑似胆管细胞癌的患者都应该检测肿瘤标志物CA 19-9和癌胚抗原(CEA)，有肝内病变的患者加测AFP。
肿瘤标志物升高可能支持胆管细胞癌的诊断，或者在AFP升高的情况下提示另一种诊断，即肝细胞癌(HCC)。
解读时还需要注意单纯胆道阻塞也能够引起CA 19-9升高。
肿瘤标志物升高时可能也有助于在治疗后监测患者复发。
尚不明确检测血清IgG4的作用。
如果鉴别诊断中包括IgG4相关性硬化性胆管炎(如自身免疫性胰腺炎患者)，则可检测IgG4的血清浓度。
患者的临床表现和初始影像学表现可以提示病变位置。
患者常会在黄疸的评估中行经腹超声。
若怀疑有胆管细胞癌但未行影像学检查(如CA 19-9升高)，初始影像学检查通常采用增强MRI/MRCP或对比增强多期多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)。
部分患者的初始检查可为内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。
该检查最常在高度怀疑胆总管结石时使用。
可能有助于定位病灶的影像学表现包括：①远端肝外胆管细胞癌肝内及肝外胆管扩张。
可能会发现胆管直径突然改变。
②肝门部胆管细胞癌肝内胆管扩张而肝外胆管管径正常。
③肝内胆管细胞癌无原发性HCC影像学特征的肿块病变，通常发生于无肝硬化的肝脏中。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胆管癌
CT表现： • 平扫：
• 上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 • 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突 然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增 厚或形成软组织肿块
• 增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块 密度增高为胆管癌特征 • 转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移 MR表现：肿块在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信 号；MRCP显示扩张胆管突然变细或中断
• 病理： • 大体形态：乳头状癌：好发于胆管下段，呈息肉样突入 腔内，有时为多发且有大量的粘液分泌物；结节状癌： 小而且局限的肿瘤，可表现为硬化型或结节型，前者多 在上段，结节型多在中段向管腔内突出弥漫性癌：胆管 壁广泛增厚、管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难于 硬化性胆管炎鉴别。
• 组织病理学上，95%以上的胆管癌为腺癌，其他罕见的 病理类型有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转 移者较少，主要是沿着胆管癌向上、向下缓慢地浸润生 长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移，很少远处转 移。因此，常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的脏器受侵 袭。因为门静脉紧靠于胆管后方，并被肝十二指肠韧带 及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌 性血栓。
• 5.胆管癌的诊断及鉴别诊断
• 6.胆管癌的治疗 • 7.预后
胆管癌定义
• 胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶 性肿瘤。
• 近年来把肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也 归入胆管癌的范畴，肝内胆管癌是位于二级胆管以上的肝内小胆管癌， 在现有教科书仍将ICC放在原发性肝癌中阐述，事实上ICC无论在病 因、发病机制、病理学和生物学行为、临床表现和治疗上均与原发性 肝细胞肝癌不同，而与肝外胆管癌相近。
胆管癌
胆道系统的解剖
• 胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。
胆管起始于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆 管和左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管 汇合成胆总管
• （一）肝内胆管
• 起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左 右肝管。肝内胆管的左右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、 右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。
•
6.PET-CT：尽管目前PET-CT尚未像上述检查 一样普及，而且价钱昂贵，但是它在淋巴结转移、 远处转移的判断上是目前最具权威的检查，特别 是对部分临界切除的患者，PET-CT往往决定治疗 方案的选择。
• 鉴别诊断： • 鉴别诊断应考虑到肝外和肝内胆汁淤积性黄疸的其他原 因。 • 胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻，伴有胆石性胆管 炎的特有三联症（黄疸、腹痛、发热）；恶性梗阻性黄疸 一般来说为无痛性进行性黄疸。在结石引起的梗阻中，胆 红素很少超过150mg/L以上，通常在100mg/L以下。 • 而位于胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性 梗阻较少见。梗阻性黄疸伴有无痛性胆囊肿大，往往是肿 瘤征象。 • 对持续时间超过2周以上的胆汁淤积性黄疸患者，其诊断 未能明确者，应接受进一步影像学检查确诊。当诊断肝外 胆管癌特别是肝门部胆管癌时还必须重视鉴别诊断的分析 和获得组织学诊断的证实，这是十分重要的，特别是注意 肝门区的良性炎症狭窄；胰头癌；胆囊癌侵犯肝门区；肝 细胞性肝癌胆管内侵犯而致的胆管内癌栓；肝门区的转移 性癌等疾病相鉴别。
上段胆管癌：肝门部肿块，延迟扫描呈高密度
中下段胆管癌：局部胆管壁环形增厚，其上方胆道扩张
同前病例：增强后局部胆管壁延迟强化
• 4.内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相对与 MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整 个胆道情况，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱 落细胞外，其他诊断上的作用可基本被MRCP替 代。ERCP在胆管癌治疗上的作用更显重要，对晚 期肿瘤的黄疸患者、一般情况差难以耐受手术或 者需要行术前减黄患者，ERCP在通畅胆道引流， 延长患者生存，改善生活质量上有着重要价值。
诊断及鉴别诊断
• • 一、实验室检查 血清CAl9-9对诊断有一定帮助，特别是由原 发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数 肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆 红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰 转移酶（γ-GT）均显著升高，是最重要的实验室 表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常， 这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病 毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。
• （二）肝外胆管
左、右肝管出肝后于肝门处汇合成肝总管。左肝管细长，长约2.54cm，与肝总管间形成约90°的夹角，右肝管粗短，长约1-3cm。肝 总管直径约0.4-0.6cm，与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管长约79cm，直径约0.4-0.8cm。
胆道正常CT、MR表现
• CT表现
• 胆囊：卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，4×5cm，
• 5．致癌剂 放射性核素如钍，化学物品如石棉、 亚硝酸胺、dioxin、polychlorinated、 biphenyls等，药物如异烟肼、甲基多巴肼、避 孕药等，都有可能是胆管癌的癌源。
• 6．其他 已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及 慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。另外肝 内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关
胆系异常CT表现
胆囊增大：横断面直径＞5cm
胆囊壁增厚：3mm 以上
肝内胆管扩张：直径超过5mm
肝总管和胆总管扩张：直径超过1cm 显示胆道梗阻的部位和原因（结石、肿瘤，炎 性狭窄等）
肝内外胆管扩张
•
胆管癌
• 1.胆管癌的定义 • 2.胆管癌的病因 • 3.胆管癌的分类、分期 • 4.胆管癌的临床表现
• 2.磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：T2加权 使胆、胰呈明显高信号，再经过重建，即可得到 类似直接胆道造影的胆胰管图像。此图像不受梗 阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。 它可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞 部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目 前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。MRCP 比PTC更清晰，也可通过三维胆道成像（3D MRC）进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面 图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗 阻部位的确诊率达100%，对梗阻原因确诊率达 95.8%，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相 鉴别。
分类及分期
• 根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。
• 肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，又称肝门部 胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位， 占50%-75%；中段胆管癌，位于胆囊管开口以 下至十二指肠上缘，占10%-25%；下段胆管癌， 位于十二指肠上缘至进入十二指肠乳头，占 10%-20%。
• 4．原发性硬化性胆管炎 一种自体免疫性疾病。与炎症 性肠病密切相关的慢性胆汁淤积性肝病。特点为肝内外胆 管弥漫性炎症、狭窄和纤维化，胆管进行性破坏，最终导 致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。原发性硬化性胆 管炎一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人在诊断为 后的2年半内发现患有胆管癌。
• 有原发性硬化性胆管炎的病人的 Klatskin 肿瘤(肿瘤位于肝管分支处)
胆管癌的病因
• 胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆 管癌的发病中起一定的作用。 • 1．胆管结石和胆道感染 约1/3的胆管癌患者 合并胆管结石，而胆管结石患者的5%～10%将 会发生胆管癌，一般认为是肝胆管结石对胆管壁 的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆 汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症，继 而引起胆管黏膜上皮的不典型增生。病理学观察 发现，胆管黏膜上皮的不典型增生可逐渐移行成 腺癌。
• 二、影像学检查 • 主要目的是明确胆管癌的诊断，了解有无转 移灶及评估肿瘤的可切除性。近年来，随着影像 学技术的发展，胆管癌的术前诊断准确性有了明 显的提高。 • 1．超声显像(B-US)检查：是简便、快捷、 准确、花费少的检查，通过超声检查可获得∶① 肝内胆管扩张、证明胆道的梗阻状态；②梗阻的 部位是在胆管，但少数病例在总胆管远端的病变， 由于受肥胖、肠气或过去做过其他手术的干扰， 显示会有困难；③胆管梗阻病变的性质。因此， 超声检查是梗阻性黄疸患者的首选检查方法。超 声显像除了肝内胆管癌可以直接检出肿瘤外，一 般肝外胆管癌较难直接检出肿瘤，但可以根据肝 内外胆管树扩张情况来推断肿瘤的部位。
•
• 5．经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC)：这 是传统的诊断胆管癌的主要方法，可清晰地显示 肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。虽然是 侵袭性的检查，但仍然是诊断胆管癌的较准确的 方法，由于肝内外胆管扩张，施行此种检查非常 方便，成功率达100%。术后出血和胆汁从穿刺 部位漏出是较常见和严重的并发症。
上段胆管癌：肝门部肿块
同前病例：肝门部肿块延迟扫描强化
同前病例：MRCP示肝门部胆管狭窄
• 3.CT：以提供与超声相似的效果和更为清晰的立 体断层图像， CT能较准确显示胆管扩张和梗阻 部位、范围，对确定病变的性质，比以上检查准 确性都高，近年已开发出三维的螺旋CT胆道成像 (SCTC),有代替PTC、ERCP检查的趋势。临床上 通常将超声显象作为第一线检查方法，对需要进 一步检查的病例再选用CT扫描。另外，腹部血管 双源CT血管成像不仅可以直接检出肿瘤，同时对 于胆管癌术前可切除性的评估和手术方式选择都 有重要意义。
• 2．华支睾吸虫 在东南亚，由于吃生鱼感染肝吸虫者导 致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是 导致胆管癌发生的因素之一。如果有吃富有亚硝酸食物习 惯的地区，更增加诱癌的可能。
• 3．胆管囊性扩张症 已有报道2.8%～28%的患者癌变， 囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常 导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。