合并糖尿病患者围手术期的血糖控制

合并糖尿病患者围手术期的血糖控制

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合并糖尿病患者围手术期的血糖控制

目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。

一、麻醉药物对血糖的影响

麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。

乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。

现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。

大量的利多卡因可以出现低血糖。

二、术前血糖控制目标

血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。

符合以下条件的患者应被列为高危人群：

术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；

年龄>65岁，合并心血管疾病；

病程>5年；

手术时间>90min或全麻醉。

对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。

术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。

对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。

三、围手术期降糖方案的调整

1. 治疗方案不变

满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：

单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，

HbA1c<7.2%）；

无明显并发症；

手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。

手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。

2. 改用胰岛素降糖

下列患者应在术前改用胰岛素治疗：

1型糖尿病；

正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；

血糖控制不良；

需禁食；

手术超过1小时；

椎管内麻醉或全麻；

中大型手术；

需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。

原使用胰岛素者手术当日停用，手术当天早晨开始静脉胰岛素，根据需要持续到恢复饮食。最好改用多次短效胰岛素，必要时加用中效胰岛素。

若原血糖控制不佳时可于术前1-2周（至少48小时）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况。

对原口服降糖药的患者，应停用像氯磺丙脲（4、10、60h）、格列本脲（0.5、2-6、16-24h）等作用时间较长的药物，而用短效的药物；停用二甲双胍（糖、酯类代谢均有影响）。

四、术中胰岛素的应用

术中采用哪种方式维持血糖一直存在争议。常见有生理盐水加胰岛素、葡萄糖液加胰岛素或葡萄糖-钾-胰岛素溶液、双通道（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）、胰岛素泵。如何选择呢？

1. 生理盐水加胰岛素

适合血糖较高的急诊手术病人，尽量在术前进行，使血糖

<13.9mmol/L。按0.5-5U/h静脉给予，监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速。

优点是可单纯控制血糖，但是不能补充葡萄糖。

2. 葡萄糖液加胰岛素

外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，可防止脂肪分解，但血糖调整会相对困难。

葡萄糖1:胰岛素3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量，肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高胰岛素比例。

3. 双通道或胰岛素泵

同时补充胰岛素和葡萄糖，血糖控制比较稳定，操作简便。

此外，围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础，建议1小时监测不少于1次。

五、微量泵的用法

使用微量泵入胰岛素时应停用所有口服降糖药及其它规律使用的胰

岛素。

胰岛素泵配制：常规胰岛素50U＋50ml生理盐水，配成胰岛素泵。胰岛素静脉为即刻作用、1/2h最强、持续2h，而皮下为1/2-1h作用、2-4h最强、持续6-8h。

1. 初始速度

如果既往应用胰岛素<30U/天，则为1u/h；

如果既往应用胰岛素>30U/天，则为1.5u/h。

2. 调整速度

毛细血糖<4.44mmol/L，停止输注；

毛细血糖4.44～6.67mmol/L，滴速减少0.5u/h；

毛细血糖6.72～10.0mmol/L，不改变滴速；

毛细血糖10.1～13.9mmol/L，滴速增加0.5u/h；

毛细血糖>13.9mmol/L，予以5U胰岛素负荷量，然后滴速增加

0.5u/h。

六、术后胰岛素用法

术后持续术中处理，每1-2小时测血糖一次，至血糖平稳后每4小时测一次血糖，并监测尿酮体。血钾每6小时测一次。直至患者恢复进食后，可改用非静脉治疗，并逐渐恢复为术前治疗。术后有感染者，视病情变化而定。