慢性肾脏病疾病管理策略-)2016-11.
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——陈竺副委员长
源头与下游
2000多年前的《黄帝内经》
慢性非传染性疾病的发病因素
生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。
慢性肾脏病
治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点， 疾病依然存在……
只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供 得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。
特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”
To cure sometimes, to relieve often, to comfort always ——Trudeau
医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得 病，带病延年，提高生活质量”
（台湾的慢病管理模式）
慢病管理模式
入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和 非SMS组。
self-management support (SMS)：自我管理支持 干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人
和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓 励自我管理和坚持治疗方案。 方式包括：
结果
SMS组的生存率 （终点事件包 括ESRD和RRT） 高于非SMS组
结论
知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。 SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。 SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。 SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。 标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。
旧门诊
新门诊
成立过程之一：组建团队
团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护 士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助
主任出诊
专家宣教
医生整理数据
研究生评估患者
专科护士培训患者
成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案
文献汇编成册
形成各类门诊操作手册
形成各类慢病调养方案
形成门诊诊疗路径
自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾 性队列研究
Am J Kidney Dis. 2012;59(3):343-355
随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时 间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。
提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。
步行与CKD3-5期病人死亡率和替代治疗率之 间的相关性
病
持
管 理 门
知情同意 Agree
与患者商量确认目标，医患知情同意
续
鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合
改 进
诊
帮助 Assist
制定教材、模具
开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
安排 Arrange
预约随访、中医传统疗法介入 安排营养师、心理师适时介入
自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性 随机对照研究
慢病管理核心内容：
一个中心——培养自我管理之“内行患者” 两个基本点——健康教育、终身随访 升华——实现临床科研一体化
慢病管理5A模式
评估 Assess
病情变化、中医证候评分、生活方式评估 心理状况、生活质量评估
建议 Advise
综合中西医因素设立改进目标
慢
结合中医体质提出生活方式调整建议
所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷 的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制
每位患者都做3天饮食作业
结果
干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的 不同，SMS组知识明显提高。
干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降， 两组差异有统计学意义。
结果
步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图） 步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图） 提示步行这种看似简单的生活方式，也与CKD的进展密切相关
煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影 响
患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C） 而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）
（1）每月一对一、面对面的会议 （2）每周电话随访。 （3）每月两次5－10位CKD患者一起开会
针对不同分期采用不同的教育重点
CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险 因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。
CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血 管或腹膜评价。
CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜 评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记
慢性肾脏病疾病管理策略
广东省中医院肾病大科 国家慢性肾脏病中医临床研究基地
刘旭生
慢病管理的背景
今年2月国家出台中医药发展战略规划 （其中重点任务之一）—
发展中医药健康养生养老服务
WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整
把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术 追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”
ຫໍສະໝຸດ Baidu 我院慢性肾脏病管理策略
搭建慢病管理共性平台
2009年9月：开始初步实施档案管理 2010年3月：慢病管理门诊成立 2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理 2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模 2012年1月：模式基本形成，规范运作 2014年1月：持续摸索、探索新的模式 2015年 ： 迁入新址，扩大规模，新电子化系统试运行
需要培养内行患者，改善不良生活方式！
患者才是管理自己生活方式的专家 患者被授权对自己的治疗方案负起责任 患者成为疾病治疗过程中的重要决策者 医护人员成为慢病患者的终身导师和教练 治疗措施必须充分解释，充分知情和理解
Ness C. Br J Nurs. 2006 Barlow J. Patient Educ Couns. 2002 Badcott D. Med Health Care Philos. 2005
源头与下游
2000多年前的《黄帝内经》
慢性非传染性疾病的发病因素
生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。
慢性肾脏病
治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点， 疾病依然存在……
只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供 得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。
特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”
To cure sometimes, to relieve often, to comfort always ——Trudeau
医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得 病，带病延年，提高生活质量”
（台湾的慢病管理模式）
慢病管理模式
入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和 非SMS组。
self-management support (SMS)：自我管理支持 干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人
和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓 励自我管理和坚持治疗方案。 方式包括：
结果
SMS组的生存率 （终点事件包 括ESRD和RRT） 高于非SMS组
结论
知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。 SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。 SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。 SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。 标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。
旧门诊
新门诊
成立过程之一：组建团队
团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护 士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助
主任出诊
专家宣教
医生整理数据
研究生评估患者
专科护士培训患者
成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案
文献汇编成册
形成各类门诊操作手册
形成各类慢病调养方案
形成门诊诊疗路径
自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾 性队列研究
Am J Kidney Dis. 2012;59(3):343-355
随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时 间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。
提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。
步行与CKD3-5期病人死亡率和替代治疗率之 间的相关性
病
持
管 理 门
知情同意 Agree
与患者商量确认目标，医患知情同意
续
鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合
改 进
诊
帮助 Assist
制定教材、模具
开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
安排 Arrange
预约随访、中医传统疗法介入 安排营养师、心理师适时介入
自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性 随机对照研究
慢病管理核心内容：
一个中心——培养自我管理之“内行患者” 两个基本点——健康教育、终身随访 升华——实现临床科研一体化
慢病管理5A模式
评估 Assess
病情变化、中医证候评分、生活方式评估 心理状况、生活质量评估
建议 Advise
综合中西医因素设立改进目标
慢
结合中医体质提出生活方式调整建议
所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷 的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制
每位患者都做3天饮食作业
结果
干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的 不同，SMS组知识明显提高。
干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降， 两组差异有统计学意义。
结果
步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图） 步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图） 提示步行这种看似简单的生活方式，也与CKD的进展密切相关
煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影 响
患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C） 而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）
（1）每月一对一、面对面的会议 （2）每周电话随访。 （3）每月两次5－10位CKD患者一起开会
针对不同分期采用不同的教育重点
CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险 因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。
CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血 管或腹膜评价。
CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜 评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记
慢性肾脏病疾病管理策略
广东省中医院肾病大科 国家慢性肾脏病中医临床研究基地
刘旭生
慢病管理的背景
今年2月国家出台中医药发展战略规划 （其中重点任务之一）—
发展中医药健康养生养老服务
WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整
把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术 追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”
ຫໍສະໝຸດ Baidu 我院慢性肾脏病管理策略
搭建慢病管理共性平台
2009年9月：开始初步实施档案管理 2010年3月：慢病管理门诊成立 2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理 2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模 2012年1月：模式基本形成，规范运作 2014年1月：持续摸索、探索新的模式 2015年 ： 迁入新址，扩大规模，新电子化系统试运行
需要培养内行患者，改善不良生活方式！
患者才是管理自己生活方式的专家 患者被授权对自己的治疗方案负起责任 患者成为疾病治疗过程中的重要决策者 医护人员成为慢病患者的终身导师和教练 治疗措施必须充分解释，充分知情和理解
Ness C. Br J Nurs. 2006 Barlow J. Patient Educ Couns. 2002 Badcott D. Med Health Care Philos. 2005